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脑梗塞疑难病例讨论

病例介绍

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁。家属发现后立即送往我院急诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况不详。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。有吸烟史30年，约20支/天，已戒烟5年。否认冠心病、房颤等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查因患者配合欠佳未能完成。

实验室检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。生化检查：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能、电解质正常。心肌酶谱正常。

头颅CT：右侧大脑半球未见明显高密度影，考虑急性脑梗塞可能，但未见典型低密度灶。

初步诊断

1.急性脑梗塞（右侧大脑半球）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

病例讨论

诊断分析

1.支持急性脑梗塞诊断的依据

患者急性起病，有左侧肢体无力伴言语不清的神经系统定位体征，头颅CT排除脑出血，结合患者有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，故首先考虑急性脑梗塞。但目前头颅CT未见典型低密度灶，可能与发病时间短有关，一般脑梗塞在发病24小时内CT可能无明显异常表现。

2.鉴别诊断

-脑出血：虽然患者头颅CT未见高密度影，但在发病早期，尤其是发病6小时内，部分脑出血在CT上可能不显影，需要动态观察头颅CT变化。另外，脑出血患者多在活动中起病，常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状，而该患者无这些表现，故脑出血可能性相对较小，但仍需警惕。

-短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA一般症状持续时间不超过24小时，且恢复完全，不留有神经系统后遗症。该患者目前左侧肢体无力及言语不清症状持续存在，故TIA可能性不大。

-颅内占位性病变：某些颅内肿瘤、脑脓肿等占位性病变也可导致神经系统症状，但一般起病相对较隐匿，病程呈渐进性发展，而该患者急性起病，故颅内占位性病变可能性较小，但需进一步检查排除。

治疗方案讨论

1.溶栓治疗

患者发病时间在4.5小时内，符合静脉溶栓时间窗。但患者有高血压病史，目前血压170/100mmHg，略高于溶栓要求的血压（一般要求收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg），且患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，这些因素增加了溶栓出血的风险。然而，如果不进行溶栓治疗，患者可能会错过最佳的治疗时机，导致神经功能恢复不佳。经过充分评估患者的病情及出血风险后，决定在密切监测血压的情况下，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。具体方案为：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），先将10%的剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%的剂量在60分钟内静脉滴注。同时，在溶栓过程中，每15分钟监测一次血压、心率、神经系统体征，溶栓结束后24小时内每30分钟监测一次。

2.抗血小板聚集治疗

在溶栓治疗24小时后，如果头颅CT排除出血，可给予阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗。阿司匹林剂量为100mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d。抗血小板聚集治疗可以抑制血小板的活化和聚集，减少血栓的形成，有助于改善脑梗塞患者的预后。

3.控制血压

患者有高血压病史，目前血压170/100mmHg，在溶栓治疗过程中，需要将血压控制在合适的范围内，以减少出血风险。一般要求收缩压控制在140-180mmHg，舒张压控制在90-105mmHg。可选用硝酸甘油或乌拉地尔等静脉降压药物，根据血压情况调整药物剂量。在溶栓结束24小时后，如果血压仍高于目标值，可逐渐加用口服降压药物，如硝苯地平缓释片、氨氯地平等。

4.控制血糖

患者有2型糖尿病，血糖控制欠佳，高血糖可加重脑梗塞后的神经损伤。应将血糖控制在7.8-10mmol/L之间。可给予胰岛素皮下注射或静脉滴注，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。同时，要注意避免低血糖的发生，因为低血糖也会对神经系统造成损害。

5.神经保护治疗

可给予