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内二科疑难病例讨论记录

一、病例基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：待明确（多系统症状待查）

二、病例介绍

1.主诉：患者以“反复发热伴乏力、消瘦[具体时长]，腹痛、腹泻[具体时长]”为主诉入院。

2.现病史：患者于[具体时长]前无明显诱因出现发热，体温波动在38.0-39.5℃之间，发热无明显规律，伴有乏力、盗汗、食欲减退，体重较前下降约[X]kg。近[另一个具体时长]出现腹痛，为脐周及下腹部隐痛，间断发作，程度不剧烈，与进食、排便无明显关系，同时伴有腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无脓血、黏液，无里急后重感。曾在当地医院就诊，给予抗感染、止泻等治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治入院。

3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

4.个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好，近期无外出旅行史，无特殊职业暴露史。

5.家族史：家族中无类似疾病患者。

三、入院查体

体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。慢性病容，消瘦，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白90g/L，血小板200×10?/L。

-生化检查：肝肾功能基本正常，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，血沉60mm/h，C反应蛋白50mg/L。

-凝血功能：正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原19-9等均在正常范围内。

-传染病筛查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均阴性。

-粪便常规：黄色稀便，潜血试验阳性，未见红细胞、白细胞，未找到虫卵。

-粪便培养：未见细菌生长。

-结核菌素试验（PPD）：弱阳性。

-自身抗体谱：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

2.影像学检查

-胸部X线：未见明显异常。

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位性病变，腹腔内未见明显肿大淋巴结。

-全腹部CT平扫+增强：小肠壁增厚，部分肠管呈节段性改变，肠系膜淋巴结肿大。

五、初步诊断及分析

1.初步诊断

-多系统症状待查：

-肠道疾病：克罗恩病？肠结核？

-感染性疾病：不典型细菌感染？病毒感染？

-血液系统疾病：淋巴瘤待排

2.诊断分析

-患者反复发热、乏力、消瘦，伴有腹痛、腹泻，粪便潜血阳性，结合腹部CT提示小肠壁增厚、节段性改变及肠系膜淋巴结肿大，首先考虑肠道疾病。克罗恩病是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及全消化道，以回肠末端和邻近结肠多见，表现为腹痛、腹泻、发热、体重下降等，该患者临床表现及影像学表现有一定符合之处。肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于肺结核，也可无肺部病灶，患者PPD试验弱阳性，有低热、盗汗等结核中毒症状，肠道病变也不能排除肠结核的可能。

-感染性疾病方面，虽然目前常见细菌培养阴性，但不排除一些特殊病原体感染，如不典型细菌、病毒等，持续发热可能与之相关。

-血液系统疾病中，淋巴瘤可表现为发热、消瘦、淋巴结肿大等，该患者有肠系膜淋巴结肿大，虽目前无浅表淋巴结肿大及其他典型表现，但仍不能排除，需进一步检查。

六、讨论过程

1.管床医生发言：该患者目前诊断不明确，病情复杂。从现有的临床表现和检查结果来看，肠道疾病的可能性较大，但具体是克罗恩病还是肠结核难以鉴别。PPD试验弱阳性不能确诊肠结核，且目前无明确的肺结核证据。克罗恩病的诊断也缺乏典型的内镜及病理表现。下一步需要完善哪些检查来明确诊断，以及如何制定治疗方案，请各位专家给予指导。

2.消化内科专家发言：克罗恩病和肠结核在临床表现和影像学上有一定相似性，鉴别较为困难。建议进一步完善结肠镜检查及小肠镜检查，观察