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术前病例讨论胫骨平台骨折

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致右膝疼痛、肿胀、活动受限3小时”入院。患者于3小时前遭遇车祸，右膝部直接受到撞击，当即感右膝剧烈疼痛，肿胀明显，无法站立及行走。由急救车送至我院急诊就诊，行右膝关节正侧位X线检查提示右胫骨平台骨折，为进一步治疗收住我科。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤手术史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科检查：右膝关节明显肿胀，局部皮肤可见瘀斑，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，膝关节屈伸活动受限，浮髌试验（+），侧方应力试验及抽屉试验因疼痛无法配合完成。右下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。

三、辅助检查

1.X线检查：右膝关节正侧位X线片显示右胫骨平台骨折，骨折线累及外侧平台，可见明显的骨折块移位，关节面不平整。

2.CT检查：右膝关节CT平扫及三维重建进一步明确了骨折的类型和移位情况。骨折为SchatzkerⅡ型，即外侧平台劈裂骨折合并压缩骨折，骨折块向外侧及下方移位，关节面塌陷约5mm，胫骨髁间嵴未见明显骨折。

3.MRI检查：右膝关节MRI检查显示外侧半月板后角损伤，前交叉韧带及内外侧副韧带连续性存在，但信号稍增高，考虑为挫伤可能。关节腔内可见大量积液。

四、诊断及诊断依据

1.诊断

-右胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）

-右膝关节半月板损伤

-右膝关节韧带挫伤

2.诊断依据

-有明确的外伤史，右膝部直接受到撞击。

-右膝关节疼痛、肿胀、活动受限，查体可触及骨擦感及异常活动。

-X线、CT检查提示右胫骨平台骨折，骨折线累及外侧平台，有骨折块移位及关节面塌陷；MRI检查显示外侧半月板后角损伤及韧带挫伤。

五、治疗方案讨论

1.保守治疗

保守治疗主要适用于骨折无明显移位或轻度移位、关节面塌陷不超过2mm的患者。对于该患者，其胫骨平台骨折为SchatzkerⅡ型，骨折块有明显移位，关节面塌陷约5mm，保守治疗可能无法恢复关节面的平整，导致关节面不匹配，增加创伤性关节炎的发生风险。此外，保守治疗需要长时间的制动，可能会引起膝关节周围肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，影响膝关节的功能恢复。因此，综合考虑，该患者不适合采用保守治疗。

2.手术治疗

手术治疗的目的是恢复关节面的平整，重建关节的稳定性，促进骨折愈合，减少创伤性关节炎的发生，最大限度地恢复膝关节的功能。手术治疗的方法主要有切开复位内固定术和关节镜辅助下复位内固定术。

-切开复位内固定术

这是治疗胫骨平台骨折的经典方法。通过切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露骨折部位，直视下进行骨折复位，然后用钢板、螺钉等内固定材料将骨折固定。该方法的优点是可以直接观察骨折的复位情况，确保关节面的平整，固定可靠。缺点是手术创伤较大，出血较多，术后感染的风险相对较高，且可能会引起关节粘连等并发症。对于该患者，由于骨折块移位明显，关节面塌陷较严重，需要进行充分的复位和坚强的固定，切开复位内固定术是一种可行的选择。

-关节镜辅助下复位内固定术

关节镜辅助下复位内固定术是近年来发展起来的一种微创治疗方法。通过关节镜可以直接观察关节内的结构，如半月板、韧带等，同时可以在关节镜的监视下进行骨折复位和内固定。该方法的优点是手术创伤小，出血少，术后恢复快，对关节周围组织的损伤较小，能更好地保护膝关节的功能。缺点是对手术医生的技术要求较高，手术时间相对较长，对于复杂的骨折可能无法达到满意的复位效果。考虑到该患者除了胫骨平台骨折外，还合并有外侧半月板后角损伤，关节镜辅助下复位内固定术可以在处理骨折的同时对半月板损伤进行评估和处理，因此该方法具有一定的优势。

经过讨论，我们认为对于该患者，关节镜辅助下复位内固定术更为合适。但手术过程中如果遇到关节镜下复位困难或无法保证骨折的稳定固定，可能需要中转切开复位内固定术。

六、术前准备

1.完善相关检查

除了已经完成的X线、CT、MRI检查外，还需要进行血常规、凝血功能、生化全套、传染病筛查等实验室检查，以及心电图、心脏超声等检查，以评估患者的全身状况，排除手术禁忌证。

2.皮肤准备