三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.pptVIP

三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略;报告提要;一、三级综合医院评审原则解读;2、评审分类指标构成;第三章患者安全

一、确立核对制度，辨认患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通旳程序、环节

三、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制旳基本要求

五、特殊药物旳管理，提升用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与降低患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参加医疗安全

;第四章医疗质量安全管理与连续改善;第五章护理管理与质量连续改善

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改善

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

;

第七章日常统计学评价

第一节医院运营基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标;3、评审要点;（4）投诉管理：

纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解

（5）严格执行核对制度：

患者身份辨认；标本、给药、输血辨认核对；术前

患者、部位及术式核对

（6）关键交接流程管理：

产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续

（7）腕带辨认管理：

制度及使用情况;（8）急危重患者急救：

执行医嘱；病史统计

（9）手术安全核查：

术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查统计

（10）手术部位辨认管理：

制度；标识

（11）手卫生管理：

监管；流程；统计

（12）毒、麻、精、放等特殊药物管理：

制度；标识；规范

;（13）“危急值”报告管理：

制度；流程；统计；评估

（14）预防降低患者跌倒：

制度；预案；处置；流程；警示标志；自查统计

（15）防??与降低患者压疮发生：

制度；预案；处理流程；自查统计

（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；统计；评估

（17）帮助患方正确了解、选择治疗方案：

疾病防治、输血等知识宣传教育

;（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、署名、审核、征询、点评

（40）输血管理：

制度、流程、监控、贮存、输血材料管理

（41）病案输血质量管理：

管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、精确，医师署名及时间，符合病历书写规范

（42）护理人员配置：

护士占卫技人员百分比；一线护士占护士百分比；护士

与实际开放床位百分比；病房护士与实际开放百分比；

ICU护士与实际开放床位百分比；手术室护士与手术

台百分比等;（47）院长管理责任制：

院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化

（48）院科两级负责制：

每年院科签订目的责任管理文件，突出质量和安全；

院长定时召开科主任例会或职能部门联络会议，协

调工作；实施管理问责制；临床医技科室每月上报

质量自查表

（49）人力资源配置：

卫生技术人员配置及构造；院外聘任人员按要求注册

;（50）卫技人员资质管理：

建立执业医师专业技术档案，并有考核；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师构造合理，本科以上100%；

护士大专以上70%

（51）应急管理：

建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度

（52）突发事件应急预案：

制定预案，及时处理多种事件

（53）经济活动决策机制和程序：

制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪统计和效益分析;（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供给满足医院运营需要；有关设

施设备台帐清楚；有节能降耗方案和指标；关键部

位和机房有警示标志；各类作业符合