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医疗质量检查整改报告

一、引言

为全面提升我院医疗服务质量与安全水平，切实保障患者就医权益，根据上级主管部门关于医疗质量安全管理的统一部署与要求，我院于近期组织开展了一次系统性的医疗质量自查自纠工作，并积极配合了上级部门的飞行检查。通过本次检查，我们清醒地认识到在日常医疗质量管理工作中仍存在一些不容忽视的薄弱环节。本报告旨在客观梳理检查中发现的主要问题，深入剖析问题产生的根源，并据此制定针对性的整改措施，明确责任分工与完成时限，以期通过扎实有效的整改工作，推动我院医疗质量持续改进，为广大患者提供更为安全、优质、高效的医疗服务。

二、主要存在问题与不足

在本次医疗质量检查过程中，检查组通过查阅病历、现场核查、人员访谈、制度审阅等多种方式，发现我院在以下几个方面存在不同程度的问题：

（一）医疗核心制度执行层面

部分科室在医疗核心制度的落实上存在打折扣现象。例如，三级医师查房制度未能完全按规定频次和深度执行，个别病历中上级医师查房记录过于简略，指导性不强；疑难病例讨论制度在部分科室未能常态化开展，对一些复杂病例的诊疗方案缺乏集体智慧的充分碰撞；手术安全核查制度在术前环节偶有流于形式之嫌，对患者身份、手术部位等关键信息的核对细节有待加强。

（二）医疗技术操作规范落实层面

少数医务人员对最新版的临床诊疗指南和技术操作规范掌握不够扎实，在具体临床实践中，存在个别操作流程不规范、指征把握不严的情况。例如，在有创操作的知情同意告知环节，对潜在风险及替代方案的解释不够详尽，未能充分保障患者的知情权与选择权；部分科室在抗菌药物的合理使用方面，仍存在适应症掌握不精准、给药疗程不规范等问题。

（三）医疗安全风险防范层面

医疗安全风险意识在部分医务人员中仍需强化。在医疗文书书写方面，个别病历存在记录不及时、不完整、不规范的问题，如对病情变化的描述过于笼统，关键性检查结果的分析与处理意见缺失；在患者安全目标落实上，如手术患者识别、高危药品管理、院内感染控制等方面，虽有制度规定，但在实际执行的细节把控上仍有提升空间，存在制度与执行“两张皮”的现象。

（四）医院感染控制层面

院感防控是医疗安全的重要屏障。检查中发现，部分科室在手卫生依从性、医疗废物分类处置、消毒灭菌效果监测等方面存在执行不到位的情况。例如，个别医护人员在接触患者前后未能严格执行手卫生规范；对使用后的医疗器械的清洗、包装、灭菌流程监控细节不够；重点部门如手术室、ICU的环境清洁与监测频次及记录完整性有待加强。

（五）病历质量管理层面

病历作为医疗行为的原始记录，其质量直接反映医疗水平与管理能力。本次检查发现，病历质量管理仍存在短板：一是部分运行病历的及时性有待提高，上级医师审阅签名不及时；二是病历内涵质量有待提升，部分病历中对疾病诊断依据、鉴别诊断、治疗方案调整的逻辑性阐述不足；三是出院病历归档时限及完整性仍需加强，存在个别病历缺项、漏项现象。

三、原因分析

针对上述存在的问题，我们进行了深刻的反思与剖析，认为其根源主要在于以下几个方面：

（一）思想认识不到位

部分科室及医务人员对医疗质量与安全的极端重要性认识仍有偏差，未能将“以患者为中心”的服务理念真正内化于心、外化于行，存在重业务量、轻质量管理，重技术操作、轻流程规范的倾向。对医疗核心制度的敬畏感不足，认为制度是“约束”而非“保障”。

（二）制度建设与培训不足

虽然我院已建立了较为完善的医疗质量管理制度体系，但部分制度未能根据最新的政策法规和临床实践及时更新修订，与实际工作结合不够紧密，可操作性有待加强。同时，针对新制度、新规范的培训未能做到全员覆盖、反复强化，培训形式单一，效果评估机制不健全，导致部分医务人员对制度要求理解不深、掌握不透。

（三）日常监督与考核力度不够

医疗质量管理部门对临床科室的日常监督检查频次和深度不足，多以定期检查为主，随机性、突击性抽查较少，难以全面掌握真实情况。监督检查发现的问题，通报批评多，实质性的考核问责与持续跟踪改进机制不够完善，导致部分科室对存在问题重视程度不够，整改积极性不高，问题易反复出现。

（四）人力资源配置与激励机制有待优化

部分临床科室因工作量大、人员相对紧张，导致医务人员长期处于高负荷工作状态，难以有充足精力投入到质量控制的细节管理中。同时，在绩效考核体系中，对医疗质量与安全指标的权重设置不够突出，未能充分发挥绩效考核的导向与激励作用，难以有效调动全员参与质量管理的积极性。

四、整改目标

通过本次集中整改，力争在未来一定时期内，实现以下目标：

1.医疗核心制度知晓率与执行力显著提升：确保各项核心制度在临床一线得到全面、有效落实，医务人员规范执业意识普遍增强。

2.医疗文书书写质量明显改善：病历、处方等医疗文书的规范性、及时性、完整性达到相关标准要求，内涵质量得到提升。

3.医疗安