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医保员的个人年终工作总结

医保员个人年终工作总结

一、工作概述

2023年，在市医保局领导的正确指导和同事们的大力支持下，我始终秉持以人民为中心的服务理念，恪尽职守，勤勉工作，圆满完成了各项工作任务。本年度，我主要负责辖区内医保政策宣传、参保管理、费用审核、基金监管等工作，累计服务群众5000余人次，处理各类医保业务1200余件，确保了医保政策的顺利实施和医保基金的安全运行。

二、主要工作成效

（一）政策宣传与解读工作

1.开展多样化宣传活动：全年组织社区医保政策宣讲会24场，发放宣传资料15000余份，制作宣传展板36块，利用微信公众号发布政策解读文章48篇，累计阅读量达30000人次。

2.创新宣传方式：制作医保政策短视频12个，在抖音、快手等平台发布，总播放量达50万次，有效提升了医保政策的知晓率。

3.重点人群精准宣传：针对老年人、残疾人等特殊群体，开展一对一政策解读服务，累计服务特殊人群800余人次，解决了他们的医保政策疑问。

（二）参保管理工作

1.参保扩面工作：全年新增参保人员3200人，完成年度参保任务的105%，其中城乡居民参保2800人，职工参保400人。

2.参保信息维护：更新参保人员信息5600条，纠正错误信息320条，确保了参保信息的准确性。

3.参保数据分析：完成季度参保数据分析报告4份，为领导决策提供了数据支持，其中关于断保人员的分析报告被市医保局采纳。

（三）费用审核与报销工作

1.日常费用审核：审核医疗费用单据8500余份，涉及金额1200万元，审核发现问题单据120份，挽回基金损失35万元。

2.异地就医备案：办理异地就医备案手续650人次，其中异地安置人员备案180人次，临时外出就医备案470人次。

3.特殊病种管理：审核特殊病种申请材料320份，批准280份，拒绝不符合条件的申请40份，确保了医保基金的合理使用。

（四）基金监管工作

1.日常监督检查：对辖区内15家定点医疗机构开展日常监督检查45次，发现问题32个，督促整改32个，整改率100%。

2.专项检查行动：参与打击欺诈骗保专项行动3次，检查医疗机构9家，发现违规行为5起，处理违规金额15万元。

3.数据分析监测：通过医保监控系统监测异常医疗行为120起，其中核实违规行为35起，处理违规金额28万元。

（五）信息系统维护工作

1.系统日常维护：处理医保信息系统故障65次，确保系统正常运行，系统可用率达到99.8%。

2.数据备份与恢复：完成医保数据备份12次，成功恢复数据3次，保障了数据安全。

3.系统升级配合：配合完成医保信息系统升级2次，培训工作人员80人次，确保了系统平稳过渡。

（六）窗口服务工作

1.窗口服务：在医保服务窗口接待群众3200人次，平均办理时间缩短至15分钟，群众满意度达到98%。

2.业务咨询：接听咨询电话4500个，解答各类医保问题4200个，问题解决率达到95%。

3.投诉处理：处理群众投诉32起，全部按时办结，办结率100%，群众回访满意度96%。

（七）政策调研与反馈工作

1.基层调研：深入社区、医院开展医保政策调研6次，收集基层意见建议120条。

2.政策反馈：向上级部门反馈政策执行问题15个，提出改进建议20条，其中8条被采纳。

3.经验总结：撰写医保工作调研报告4篇，其中《关于医保支付方式改革的思考》获市级优秀调研报告三等奖。

（八）纠纷处理工作

1.医疗纠纷调解：调解医保相关医疗纠纷45起，成功调解42起，调解成功率93.3%。

2.法律援助：为困难群众提供医保法律援助12次，帮助他们维护合法权益。

3.典型案例分析：整理医保纠纷典型案例20个，形成案例分析报告，为后续工作提供参考。

三、工作亮点与创新

1.推行一站式服务：整合医保业务办理流程，实现参保、缴费、报销一站式服务，群众平均等待时间减少40%。

2.开发便民小程序：参与开发医保通便民小程序，实现医保政策查询、参保缴费、异地备案等功能，用户量达5000人。

3.建立医保明白人队伍：在社区培养医保政策宣传员50名，形成基层医保服务网络，有效解决了医保政策最后一公里问题。

四、存在的问题与不足

1.政策理解深度不够：对新出台的医保政策理解不够深入，有时无法准确解答群众疑问。

2.工作效率有待提高：部分业务流程较为繁琐，影响了工作效