凶险性前置胎盘麻醉处理王芳.pptVIP

凶险性前置胎盘麻醉处理

病例一患者白某，28岁，2012年9月18日入院。入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊，拒绝互助献血。2012-09-2114:35入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻醉0.5%布吡2ml。15:36娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素维持SAP＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂体后叶素等药。

病例一17：50患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg静推。2012-09-2120:30手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。2012-09-23患者转回病房，10月9日母子平安出院。

病例二患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克；术前Hb84g/L，红细胞压积26%，白细胞29.62X109/L。2013-05-2721:00入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快速输入贺斯2000ml，晶体500ml。21:30全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥离面严重渗血，失血＞3000ml。

凶险性前置胎盘的命名剖宫产史，本次为子宫切口妊娠定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘粘连、植入。剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者前次为剖宫产，此次为前置胎盘者四种定义：

凶险性前置胎盘胎盘植入发生率胎盘植入发生率逐年增加趋势有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的35倍前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5%1次剖宫产术史发生率14%-24%2次剖宫产术史发生率23%-48%3次剖宫产术史发生率35%-50%胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%

如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。临床表现术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》

如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI诊断——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》

凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。

前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机无症状患者推荐妊娠36周后进行手术伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》

时刻准备着病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘32例，无一例患者死亡。我们总结成功十个字：团队协作评估决策速度

介入干预：子宫/骼内动脉栓塞优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭遇战！缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早考虑以准备。适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。

评估一血色素：下降1g约失血400-500ml红细胞：下降100万，血色素下降＞3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：（1）6-11min200-400mg（2）1