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肿瘤病人营养支持治疗指南的解读

肿瘤病人的营养状况，犹如航船之压舱石，其重要性不言而喻。良好的营养状态是患者耐受抗肿瘤治疗、改善生活质量、甚至延长生存期的重要保障。然而，在临床实践中，肿瘤病人的营养问题常被忽视或处理不当。近年来，随着循证医学证据的积累，多部肿瘤营养支持治疗指南应运而生，为临床实践提供了宝贵的框架。本文旨在对肿瘤病人营养支持治疗指南的核心内容进行解读，以期为临床工作者提供更为清晰的实践路径。

一、肿瘤营养支持：不仅仅是“加餐”，更是治疗的核心组成部分

传统观念中，营养支持常被视为肿瘤综合治疗的辅助手段，甚至被简单理解为“多吃点好的”。但现代肿瘤学理念已深刻认识到，营养支持是肿瘤治疗不可或缺的核心环节。指南明确指出，营养不良不仅会增加感染、器官功能障碍等并发症的风险，降低患者对手术、放化疗的耐受性和敏感性，更会直接影响患者的生活质量和长期预后。因此，营养支持治疗应与手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段同等重要，贯穿于肿瘤治疗的全过程。

二、筛查与评估：精准识别营养风险，是有效干预的前提

并非所有肿瘤患者都需要常规营养支持，但所有患者都应接受营养状况的筛查与评估。

指南强调，对新确诊的肿瘤患者，应在首次抗肿瘤治疗前即进行营养风险筛查。常用的筛查工具如NRS-2002、MUST等，可快速识别存在营养风险或营养不良风险的个体。对于筛查阳性的患者，需进一步进行全面的营养评估，包括膳食调查、人体测量、生化指标、主观全面评定（SGA）或患者主观整体评估（PG-SGA）等。其中，PG-SGA因其对肿瘤患者的特异性和敏感性，被指南推荐为肿瘤患者营养评估的首选工具。通过精准筛查与评估，才能确定营养不良的类型、程度及其潜在原因，为制定个体化营养支持方案奠定基础。

三、营养支持的时机：早期干预，而非“亡羊补牢”

“等到患者吃不下了再给营养支持”是临床实践中常见的误区。指南明确倡导“早期干预”的原则。一旦通过筛查发现患者存在营养风险，或经评估确诊为营养不良，即应开始营养支持治疗，而不应等到出现严重营养不良或恶液质时才被动应对。早期营养支持能够更好地维护患者的代谢稳态，保护重要脏器功能，维持肌肉量，从而为后续的抗肿瘤治疗创造有利条件。对于预计存在进食障碍或摄食不足超过一定时间（通常指南推荐为3-5天）的患者，也应提前规划营养支持。

四、营养支持的途径：“口服优先，肠内为主，肠外补充”的原则

指南在营养支持途径的选择上，始终遵循“生理优先”的原则。

1.口服营养补充（ONS）：对于存在营养风险但仍有一定进食能力的患者，ONS是首选的营养支持方式。它使用特殊医学用途配方食品，在正常饮食基础上补充能量和营养素。ONS具有无创、方便、符合生理等优点，应鼓励患者在餐间或餐时服用。

2.肠内营养（EN）：当患者经口摄食不足或存在摄食障碍，但肠道功能基本正常时，应选择EN。这包括鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘等途径。EN能更好地维护肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群易位，并发症相对较少。指南强调，即使是在放化疗期间，只要肠道有功能，就应尽可能利用肠道。

3.肠外营养（PN）：PN主要用于无法耐受EN或EN禁忌的患者，例如存在肠梗阻、严重消化道出血、弥漫性腹膜炎等情况。随着EN技术的发展，PN的应用指征已相对严格。指南指出，PN不应作为肿瘤患者的常规营养支持方式，但其在特定情况下仍是挽救生命的重要手段。

五、营养支持的实施：个体化配方与动态调整

营养支持并非简单提供“热量”，而是需要根据患者的具体情况制定个体化方案。

1.能量与蛋白质需求：肿瘤患者的能量需求通常高于普通人群，具体数值需根据患者的体重、活动量、肿瘤类型、治疗阶段等综合判断。指南推荐采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE）以获得最准确的能量需求，若无此条件，可采用公式估算。蛋白质的供给尤为重要，目的是维持氮平衡，减少肌肉分解。指南通常推荐较高的蛋白质摄入量，并强调优质蛋白的比例。

2.宏量与微量营养素：除了能量和蛋白质，碳水化合物、脂肪的比例，以及维生素、矿物质、电解质等微量营养素的补充也应均衡。对于存在特殊代谢异常或并发症的患者，可能需要调整特定营养素的供给。

3.监测与调整：营养支持开始后，应密切监测患者的耐受性、营养指标、体重变化及相关并发症。根据监测结果，及时调整营养支持的途径、剂量和配方，以达到最佳效果。

六、特殊情况下的营养支持：关注细节，应对挑战

指南还对一些特殊临床情况的营养支持给出了具体建议，例如：

*放化疗期间：积极预防和处理放化疗相关的恶心呕吐、口腔黏膜炎、吞咽困难等，鼓励早期ONS，必要时及时启动EN。

*肿瘤恶液质：这是肿瘤营养支持的难点。除了常规营养支持外，可能需要联合食欲刺激剂、代谢调节剂等药物治疗，并强调多学科协作。

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