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2025手术部位标识督导检查记录

一、基本信息

*检查日期：2025年X月X日

*检查时段：上午X时至X时，下午X时至X时

*检查地点：XX医院手术室、相关临床科室（外科、骨科、妇产科、神经外科等）

*受检单位/科室：全院各手术科室及手术室

*检查组成员：（此处可列出姓名及职务，如：医务部张主任、护理部李主任、质控科王医师等）

*陪同人员：（受检科室负责人或指定联络人）

二、检查依据与目的

1.检查依据：

*《全国医院工作制度与人员岗位职责》（最新版）中关于手术安全管理的相关规定

*《患者安全目标》（2025版）核心要求

*国家卫生健康委员会发布的《手术部位标识指南》及相关行业标准、临床诊疗规范

*本院《手术安全核查与手术部位标识管理规定》（院办发〔2024〕XX号）

2.检查目的：

*评估本院各手术科室及手术室对手术部位标识制度的知晓度、执行依从性及规范性。

*识别手术部位标识流程中存在的薄弱环节与潜在风险，特别是针对新技术、复杂手术的标识规范。

*促进手术团队（医师、护士、麻醉师）在手术部位确认环节的有效沟通与协作。

*持续改进手术安全管理质量，最大限度降低手术部位错误风险，保障患者医疗安全。

三、检查范围与方法

1.检查范围：

*全院所有开展手术操作的临床科室（含门诊手术室、日间手术室）。

*涵盖择期手术、急诊手术、介入治疗等各类有创操作的患者。

*重点关注涉及双侧、多部位、多平面的手术，以及脊柱、四肢、器官移植等易混淆部位的手术。

2.检查方法：

*文件查阅：抽查近期手术患者病历（纸质/电子），核查术前讨论记录、手术知情同意书、手术通知单、麻醉记录单、手术安全核查表中关于手术部位标识的记录完整性与一致性。

*现场查看：随机走访病房、手术室，观察术前患者手术部位标识的实际情况（位置、清晰度、标识人）。

*人员访谈：与外科医师、手术室护士、麻醉医师及相关科室护士长进行个别或集体访谈，了解其对标识制度的理解、执行难点及培训情况。

*模拟场景测试：（可选）设置典型病例场景，考察医护人员在术前核查时确认手术部位的流程与沟通方式。

*流程追踪：选取1-2例当日手术患者，追踪从病房标识到手术室再次确认的完整流程。

四、检查内容与标准（重点关注）

1.制度建设与培训：

*各科室是否组织学习并有效落实本院手术部位标识制度。

*新入职、进修、实习人员是否接受过专项培训并考核合格。

*是否有定期对手术部位标识执行情况进行内部自查与反馈机制。

2.术前评估与沟通：

*手术医师是否在术前亲自与患者（或其授权家属）共同确认手术部位，并清晰告知标识意义。

*对于意识不清、儿童或无法有效沟通的患者，是否与家属及相关科室共同确认，并在病历中详细记录。

3.标识规范执行：

*标识主体：是否由手术主刀医师或其指定的第一助手在术前完成标识。

*标识时机：择期手术是否在术前一日（或手术当日术前）完成；急诊手术是否在患者进入手术室前，在安全条件下完成。

*标识部位：是否严格按照“术前标记在患者身体的手术切口或其邻近区域”的原则，避免在衣物覆盖、皮肤皱褶、瘢痕或病变处标识。

*标识内容：是否采用规范的标识符号（如“↑”、“√”或直接书写手术侧/部位名称，如“左膝”、“L3-L4”），字迹是否清晰可辨。

*标识工具：是否使用医院统一规定的、不易擦除且对皮肤无刺激的标记笔。

*“三确”原则：标识过程是否体现“确人、确位、确侧（若适用）”。

4.手术安全核查中的标识确认：

*在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三方核查”环节，是否将手术部位标识作为核心内容进行确认，并在《手术安全核查表》中规范记录。

*手术室护士在接患者时，是否主动核对手术部位标识。

*若发现标识不清、错误或缺失，是否立即暂停手术流程，查明原因并纠正后方可继续。

5.特殊情况处理：

*对于无法进行皮肤标识的患者（如大面积烧伤、特殊宗教信仰等），是否有明确的替代确认流程和记录要求。

*急诊手术中，若患者情况紧急无法在术前完成规范标识，是否有应急预案，如何确保手术部位正确。

五、主要检查发现（示例，需根据实际情况填写）

1.亮点与成效：

*多数临床科室对手术部位标识的重要性有较高认识，核心制度知晓率较高。

*手术室“三方核查”流程执行较为规范，对标识的确认环节重视程度有所提升。

*（可列举具体科室的良好做法或创新点）例如：XX科室采用术前“患者-家属-医师”共同确认并签名的方式，进一步强化了核对。

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