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安全评价模版

（评价类型：□预评价□验收评价□现状评价□专项评价）

一、评价项目概况

1.1项目基本信息

1.1.1项目名称：________________________

1.1.2项目建设单位：________________________

1.1.3项目建设地点：________________________（精确至街道/乡镇及具体地块范围）

1.1.4项目建设性质：□新建□改建□扩建□技术改造□其他________

1.1.5项目投资规模：总投资________万元，其中安全设施投资________万元，占总投资比例________%

1.1.6项目建设周期：________年________月—________年________月

1.1.7项目设计生产能力/运营规模：________________________

1.1.8项目主要产品/服务：________________________

1.2项目建设内容及周边环境

1.2.1主要建设内容：详细说明项目主体工程、辅助工程、公用工程、环保工程、安全设施等核心建设内容，包括建（构）筑物名称、数量、建筑面积/容积、结构类型，主要生产设备/设施名称、型号、数量及布局等。

1.2.2周边环境概况：明确项目边界外500米（根据项目风险特性可适当扩大范围）内的敏感目标分布，包括居民区、学校、医院、幼儿园、商场、交通枢纽、重要基础设施（如加油站、变电站、输油管廊）、自然保护区、饮用水源保护区等，说明各敏感目标与项目边界的距离、方位及规模；同时说明项目周边交通道路、管网（水、电、气、通信）等基础设施分布情况。

1.3评价范围及评价时段

1.3.1评价范围：明确本次安全评价的空间范围（如项目红线内所有区域及涉及的场外相关设施）、设施设备范围（如所有生产装置、储存设施、公用工程、安全设施等）及相关活动范围（如生产运营、检修维护、应急处置等环节），说明排除在评价范围外的内容及理由。

1.3.2评价时段：□预评价（项目可行性研究阶段）□验收评价（项目竣工后试运行阶段，试运行时间：________年________月—________年________月）□现状评价（评价基准日：________年________月________日，评价时段为基准日前1个完整运营周期）□专项评价（评价针对的特定时段/事件：________________________）

二、评价依据

2.1法律法规依据

列出本次评价所依据的国家及地方现行有效的安全生产相关法律法规，包括但不限于《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国消防法》《危险化学品安全管理条例》《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》等，格式为“法律法规名称，发布机关，发布/修订日期，实施日期”。

2.2标准规范依据

列出本次评价所依据的国家及行业现行有效的安全生产相关标准、规范、规程，包括基础标准、设计规范、安全技术标准、管理标准等，如《建筑设计防火规范》（GB50016）、《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218）、《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000）等，格式为“标准规范名称，标准编号，发布机关，实施日期”。

2.3项目相关文件依据

列出本次评价所依据的项目相关文件，包括但不限于项目可行性研究报告、初步设计文件、施工图设计文件、安全设施设计专篇、施工记录、监理报告、试运行方案及记录、企业安全生产管理制度、操作规程、应急预案、检测检验报告（如设备检测报告、职业病危害因素检测报告）、历史安全事故记录等。

2.4其他依据

包括评价委托合同、建设单位提供的其他相关资料（如厂区总平面布置图、工艺流程图、危险物料清单等）及评价过程中收集的其他有效资料。

三、危险、有害因素辨识与分析

3.1危险、有害因素辨识方法

说明本次危险、有害因素辨识所采用的方法，如直观经验分析法（包括对照、经验法和类比法）、系统安全分析法（如事故树分析法、事件树分析法、故障类型和影响分析法等），明确各方法的应用范围及实施过程。

3.2危险、有害因素分类辨识

3.2.1按导致事故的直接原因分类（依据《企业职工伤亡事故分类》GB6441）：

（1）物体打击：辨识项目中可能发生的物体坠落、抛掷、碰撞等导致的伤害，说明发生环节、涉及区域及潜在原因。

（2）车辆伤害：辨识项目内机动车（如叉车、货车、工程车等）在行驶、作业过程中导致的伤害，说明涉及车辆类型、作业区域及潜在风险。

（3）机械伤害：辨识项目中各类机械设备（如机床、输送机、压缩机等）在运行、检修过程中可能发生的挤压、剪切、卷入、刺伤等伤害，说明涉及设备类型、危险部位及触发条件。

（4）起重伤害：辨识项目中