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医院感染管理制度汇编

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，规范医院各项工作流程，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度汇编。

本汇编旨在为全院各科室及全体医务人员提供明确的工作指引，确保医院感染管理工作的制度化、规范化和常态化。全院上下须高度重视，认真学习，严格执行，并在实践中不断完善，持续改进医院感染管理质量。

第一章组织管理与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床及医技科室负责人等。其主要职责为：审议并批准医院感染管理规划、制度及年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；定期召开会议，分析医院感染监测数据，评估防控效果，提出改进措施。

1.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称“院感科”）是具体负责医院感染预防与控制工作的专职部门。其主要职责为：拟定医院感染管理相关制度、操作流程及培训计划，并组织实施；开展医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测、暴发流行监测等，及时发现、报告和处置医院感染病例及暴发事件；对全院清洁、消毒、灭菌、隔离、手卫生、医疗废物管理等工作进行技术指导和监督检查；参与新建、改建、扩建项目的卫生学评价；对医务人员进行医院感染知识和技能的培训与考核。

1.3科室医院感染管理小组

各临床、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及感控兼职人员。其主要职责为：在院感科指导下，执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习医院感染知识；落实本科室重点环节的医院感染防控措施；监测本科室医院感染病例，及时上报院感科；监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用等情况；定期对本科室环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。

第二章手卫生管理

2.1基本要求

全体医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法，保障手卫生效果。手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。

2.2手卫生指征

医务人员在下列情况时，必须执行手卫生：直接接触患者前后；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、污染物之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后。

2.3手卫生方法

手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。当手部有明显污染物时，应选择流动水和皂液洗手；手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。外科手消毒应遵循外科手术前手消毒规范，使用外科手消毒剂进行揉搓。

2.4手卫生设施与促进

医院应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、皂液（非手触式）、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）、速干手消毒剂等。并通过培训、宣传、监督等多种方式，促进手卫生依从性的持续提高。

第三章清洁、消毒与灭菌管理

3.1清洁与消毒原则

根据环境表面和物品污染后导致感染风险的高低，选择适宜的清洁与消毒方法。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，有明显污染时应先去污，再进行消毒。

3.2医疗器械、器具的消毒与灭菌

医疗器械、器具应根据其危险性分类选择相应的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平；中度危险性物品应达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品应达到低水平消毒或清洁水平。应严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果合格。

3.3环境清洁与消毒

诊疗区域的环境表面应定期进行清洁与消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。对感染性疾病患者诊疗环境、患者床单元等应进行终末清洁与消毒。

第四章医疗废物管理

4.1分类收集

医疗废物应严格按照国家规定分类收集，包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。各类医疗废物应放入对应的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。

4.2内部转运与暂存

医疗废物产生科室应将分类包装好的医疗废物按照规定时间和路线转运至医院指定的医疗废物暂存点。转运过程中应防止渗漏、遗撒。暂存点应具备防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，并有明显标识，医疗废物应按规定交由有资质的集中处置单位进行处理。

第五章抗菌药物合理应用管理

5.1基本原则

严格遵循“安全、有效、经济”的原则合理使用抗菌药物。根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。严格控制预防性用药，特别是围手术期预防性抗菌药物的使用应符合相关规范。

5.2管理与监督

医院应建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限