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社区家庭医生签约服务提质增效年度总结

2023年，我们以提升居民健康获得感为核心，聚焦家庭医生签约服务提质增效目标，通过强化团队建设、优化服务模式、深化医防融合、完善保障机制等举措，推动签约服务从广覆盖向高质量转变。全年累计签约居民8.2万户、23.6万人，签约覆盖率达38.5%，重点人群签约率76.3%，续约率82.1%，签约居民基层就诊率提升至65.8%，较上年增长4.2个百分点。

在团队能力建设方面，我们实施全科医生能力提升计划，组织开展慢性病管理、老年综合评估、中医适宜技术等专题培训46场，覆盖全科医生、护士、公卫医师等专业人员1200余人次。通过上级医院专家下沉+骨干医生外出进修双向培养模式，选派15名骨干医生到三甲医院全科医学科、内分泌科等科室进修6个月以上，引进心血管、内分泌等专科医生12名担任家庭医生团队技术顾问，每周固定坐诊40余小时。同时，建立1名全科医生+1名护士+1名公卫医师+1名药师的标准化服务团队42个，新增康复治疗师、营养师等专业人员28名，团队服务能力显著增强，全年家庭医生团队独立开展慢性病规范化管理率达91.3%，较上年提升8.7个百分点。

服务模式创新上，我们推行签约-建档-评估-干预-随访闭环管理机制，为签约居民建立动态电子健康档案21.3万份，档案更新率达92.6%。针对老年人、慢性病患者等重点人群，制定个性化健康管理方案，开展上门巡诊、健康评估、用药指导等服务1.8万余次。创新互联网+家庭医生服务模式，搭建在线咨询、处方流转、药品配送平台，全年提供在线问诊服务5.2万人次，开具电子处方1.3万张，药品配送上门服务覆盖辖区85%以上社区。建立15分钟医疗圈应急响应机制，配备家庭医生移动服务车6辆，为行动不便老人提供上门采血、心电图检查等基础医疗服务3200余人次，平均响应时间控制在30分钟以内。

慢性病管理方面，我们构建筛查-诊断-治疗-康复全周期服务链条，与上级医院联合开展高血压、糖尿病等慢性病早期筛查2.3万人次，新发现高血压患者860人、糖尿病患者320人，均纳入规范化管理。创新三师共管模式（全科医生+专科医生+健康管理师），为3800余名高血压、糖尿病患者制定个体化治疗方案，开展季度随访、用药调整、生活方式干预等服务，患者规范管理率分别达89.5%、87.2%，血压、血糖控制达标率分别提升至72.3%、68.5%，较上年增长6.8和5.4个百分点。建立慢性病患者自我管理小组56个，组织健康讲座、经验交流等活动130余场，参与患者达4200余人次，患者自我管理能力显著提升。

老年人健康服务上，我们实施银龄健康守护工程，为辖区65岁以上签约老年人提供免费健康体检8200余人次，体检项目新增骨密度检测、肺功能检查等6项，体检报告解读率达100%。对失能半失能老人建立一人一档，开展上门医疗、康复护理、安宁疗护等服务2300余次，其中为120名晚期癌症患者提供安宁疗护服务，平均生存期延长2.3个月，患者疼痛缓解率达95%以上。开设老年友善门诊，优化就医流程，配备助行器具、无障碍设施等，为老年人提供优先就诊、陪同检查等便利服务，全年老年患者门诊满意度达96.2%。

儿童健康管理方面，我们打造健康宝贝服务品牌，为0-6岁签约儿童提供生长发育监测、预防接种、心理行为发育评估等服务1.2万人次。建立儿童健康档案8600份，开展儿童营养指导、视力保健、口腔保健等特色服务3500余次。与辖区幼儿园合作开展健康巡讲28场，覆盖家长、教师1800余人。针对早产儿、肥胖儿童等特殊群体，制定个性化干预方案，开展专项管理服务，早产儿追赶生长达标率提升至88.5%，儿童肥胖发生率较上年下降2.1个百分点。

在医防融合推进方面，我们强化传染病防控职责，开展新冠病毒感染、流感等呼吸道传染病监测预警，累计报告预警信息320条，开展应急接种、健康宣教等防控措施26次。落实国家基本公共卫生服务项目，规范开展孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、慢性病患者健康管理等服务，服务完成率达98.7%，居民健康档案使用率达85.3%。开展健康素养促进行动，组织健康巡讲、义诊咨询等活动156场，发放健康宣传资料12万余份，居民健康素养水平达28.6%，较上年提升3.2个百分点。

服务效率提升方面，我们优化签约服务流程，推行线上预约+线下服务模式，居民可通过微信公众号、电话等方式预约家庭医生服务，平均预约等待时间缩短至15分钟以内。建立家庭医生签约服务一站式受理窗口，提供签约、咨询、转诊等综合服务，服务效率提升40%。加强与上级医院协作，开通绿色转诊通道，全年上转患者2300余人次，转诊成功率达92.3%，平均住院日缩短1.2天。推行家庭医生签约服务包差异化收费政策，设计基础包、增值包、定制包等不同类型服务包，满足居民多样化健康需求，签