心内科住院病历填写操作指南.docxVIP

心内科住院病历填写操作指南

病历是医疗工作的原始记录，是临床诊断、治疗、教学、科研及法律追溯的重要依据。心内科疾病往往起病急、病情复杂、变化快，一份规范、详实、准确的住院病历对于及时掌握患者病情、制定合理诊疗方案、保障医疗安全至关重要。本指南旨在结合心内科专业特点，为临床医师提供住院病历填写的操作规范与要点提示，以期提升病历书写质量。

一、入院记录

入院记录是患者入院时病情的全面概括，应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应即刻完成）。

（一）一般项目

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期（精确到分钟）、记录日期、病史陈述者及可靠程度。年龄应填写实足年龄，避免使用“成”、“孩”等模糊表述。病史陈述者如非患者本人，需注明关系及可靠程度，例如“患者妻子代述，基本可靠”。

（二）主诉

是促使患者本次入院就医的最主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。应以症状学描述为主，避免使用诊断性术语。例如：“活动后胸闷气促X天，加重X小时”，“持续性胸痛X小时”。对于某些无症状的检查发现，也应客观记录，如“体检发现血压升高X年，未规律治疗”。

（三）现病史

是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。需围绕主诉展开，按时间顺序书写。

1.起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、可能的诱因（如劳累、情绪激动、受凉、饮食不当等）。

2.主要症状特点：

*胸痛：详细描述部位（心前区、胸骨后、剑突下等，是否放射至肩背、咽喉、下颌、左上肢等）、性质（压榨样、憋闷样、针刺样、刀割样、烧灼样等）、程度（可采用VAS评分或患者自身感受描述）、持续时间、发作频率、缓解方式（休息、含服硝酸甘油/速效救心丸后多长时间缓解）及伴随症状（如出汗、恶心呕吐、呼吸困难、心悸、晕厥等）。

*呼吸困难：描述发生的缓急、诱因、程度（如劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、持续时间、缓解方式及伴随症状（咳嗽、咳痰、咯血、水肿等）。需评估心功能状态（如NYHA分级）。

*心悸：描述发作的诱因、频率、持续时间、性质（心跳快、慢、不齐）、缓解方式及伴随症状（头晕、黑矇、晕厥等）。

*水肿：记录开始出现的部位（低垂部位如双下肢、颜面部）、发展顺序、程度（轻、中、重度，是否凹陷性）、与活动及体位的关系、伴随症状（尿量变化、腹胀等）。

*其他：如头晕、晕厥、乏力、咯血等，均需详细描述其特点及伴随情况。

3.病情的发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？有无新的症状出现？

4.诊治经过：入院前在院外（或本院门诊）接受过的检查（如心电图、心肌酶、心脏超声、冠脉CTA等，需注明检查时间及主要结果）、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。尤其注意记录与本次疾病相关的重要检查结果和关键治疗，例如“X天前在外院查心电图示ST段抬高”，“曾服用XX药物，症状无缓解/稍有缓解”。

5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化（近期有无明显增减）。

（四）既往史

1.平素健康状况：良好、一般、较差。

2.疾病史：按时间顺序记录既往患过的重要疾病，特别是与心血管疾病相关的疾病，如高血压（发现时间、最高血压、平时血压控制水平、用药情况）、糖尿病（发现时间、血糖控制情况、用药及有无并发症）、高脂血症、脑血管病、慢性支气管炎、哮喘、胃炎、肝肾疾病、甲状腺疾病等。记录其诊断时间、主要临床表现、诊治经过、目前状况及有无后遗症。

3.手术史：手术名称、时间、原因、手术单位、术后恢复情况。

4.外伤史：受伤时间、原因、部位、程度、诊治及后遗症。

5.输血史：输血原因、时间、血型、量、有无输血反应。

6.过敏史：明确记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应的具体表现。无过敏史者写“否认药物及食物过敏史”。

（五）个人史

1.出生地及长期居住地：有无疫水接触史、地方病流行区居住史。

2.生活习惯：

*吸烟史：吸烟年限、每日支数、烟的种类，是否戒烟及戒烟时间。例如“吸烟X年，每日X支，已戒烟X年”或“不吸烟”。

*饮酒史：饮酒年限、酒的种类、每日摄入量（折合白酒多少两/啤酒多少瓶/红酒多少毫升），是否戒酒及戒酒时间。

*饮食偏好：是否喜食咸、甜、油腻食物等。

3.职业及工作条件：有无粉尘、毒物接触史，有无精神紧张、体力活动情况。

4.婚姻及生育史：结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，或绝经年龄）、孕产史（孕X产X，有无流产、早产、难产史，子女健康状况）。

（六）家族史

父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病（尤其是遗传性疾病、心血