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压疮风险评估与报告制度

患者入院时，由当班护士(主班/中管班/夜管班)填写《住院患者护理评估单》，正确、全面评估患者病情，对有压疮危险因素的高风险患者，及时与患者家属/监护人沟通，并在《压疮风险评估告知书》上签字按手印，正确、及时填写护理记录单;责任护士根据《住院患者护理评估单》，高风险患者按要求填写《压疮风险评估与预防措施单》，并采取相应措施。

（一）、压疮风险的评估:

发生压疮有多种因素:昏迷、意识不清;高龄，活动受限;体型消瘦、恶液质;皮肤水肿;饮食摄入不足、肠外营养;石膏绷带;全身营养状况差;长期卧床;血液循环障碍;强迫体位或者大手术后等原因。

患者入院时，当班护士及时完成初次评估(Braden压疮风险评估单)。评分标准:总分值23分;(1)评分在15-18分提示轻度危险，每2周全面评估一次;(2)13-14分提示中度危险，每1周全面评估一次;(3)10-12分提示高度危险，每3天全面评估一次;(4)≤9分提示极度危险，每天全面评估一次;(5)分值18分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。

（二）、报告处置程序:

1、责任护士按照规定填写《压疮风险评估与预防措施单》持续追踪，并逐级上报:轻度危险(15-18分)向责任组长报告;中度危险(13-14分)向科室护士长报告；高度危险(10-12分)≤9分提示极度危险，由科室护士长上报护理部持续追踪，同时采取预防发生压疮的干预措施:分值18分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。压疮监控实施护理部—科室护士长—责任护士的三级监控，有监管记录。

2、一旦患者发生压疮，当事人/报告人应立即报告值班医生。科室护士长和主任，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的揩施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告;重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。科室护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，进行科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出改进措施，并将讨论记录复印件(原件病区/科室保管)在5个工作日内上报护理部。

3、护理部接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析、持续改进工作。

4、各科室鼓励护理人员积极、主动报告医疗安全不良事件和隐患信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告并采取了积极有效措施补救和处理，未给患者造成损害的人员或者科室，按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次予上报人20元现金奖励。

5隐满不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事故的按照《医疗纠纷处理暂行规定》处理。

6、符合难免压疮申报条件的患者，责任护士在24h内填写压疮申报表，科室护士长报告护理部核查签名确认，并提出指导意见科室护士长每周有监管记录，护理部持续追踪。

（1）.难免压疮申报条件:Braden压疮风险评估评分≤12分+必备条件、其他条件2项或者2项以上(详见难免压疮申报表)。

（2）.院外压疮:统一填写难免压疮申报表。

（3）.申报难免压疮时需交的资料:

①难免压疮申报表复印件:难免压疮申报表原件放病历中(分险评估单的后面)，顺延填写监管记录。患者出院/死亡/转科后，当责任护士将此表格填写完成，原件随病历归档，复印件交护理部。

②住院患者护理评估单复印件

③压疮风险评估与预防措施单复印件

④压疮风险评估告知书复印件

⑤危急值检查报告单复印件

⑥上述资料由病区/科室护士长统一交护理部。

7、患者出院或者死亡后，相关表格随病历及时归档。