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颈部脊髓损伤护理个案

一、病例基本信息

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍2小时”于2025年5月10日急诊入院。患者入院时意识清醒，颈部压痛明显，颈椎活动受限，双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，病理征阳性。颈椎MRI检查提示：C5-6椎体骨折伴脊髓受压，脊髓信号异常。初步诊断为颈部脊髓损伤（C5-6节段，完全性）、颈椎骨折。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者入院时呼吸频率22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧），无明显呼吸困难。但由于颈部脊髓损伤可能影响呼吸肌功能，需密切监测呼吸状况。

循环功能：血压130/80mmHg，心率85次/分，心律齐，无明显循环障碍。

神经功能：双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，感觉平面位于乳头水平（T4），括约肌功能障碍（尿潴留、便秘）。

营养状况：患者体重65kg，BMI23.5，营养状况良好，但由于长期卧床，需预防营养不良。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济状况一般，育有一子一女，均未成年。患者对疾病预后担忧，存在焦虑、抑郁情绪，担心自己成为家庭负担。家属对疾病认知不足，护理知识缺乏。

三、护理问题

低效性呼吸型态：与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹有关。

躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力下降有关。

尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。

便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、担心家庭负担有关。

知识缺乏：与患者及家属对颈部脊髓损伤的护理知识不了解有关。

四、护理措施

（一）呼吸功能护理

保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰。必要时给予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

氧疗：根据患者血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，每日3-4次。

机械通气准备：若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，及时通知医生，做好机械通气准备。

（二）躯体活动障碍护理

体位护理：患者卧床期间，保持颈椎中立位，避免颈部过度屈伸、旋转。可使用颈托固定颈部，防止颈椎移位。定时翻身，每2小时一次，翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲。

肢体功能锻炼：

被动锻炼：每日进行四肢关节被动活动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

主动锻炼：鼓励患者进行力所能及的主动锻炼，如握拳、抬腿等，逐渐增加锻炼强度和时间。

康复训练：在康复师指导下，进行肢体功能康复训练，如平衡训练、步行训练等，促进肢体功能恢复。

（三）排尿护理

留置导尿：患者入院后，给予留置导尿，妥善固定尿管，保持尿管通畅。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止尿路感染。

膀胱功能训练：定时夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能。待患者病情稳定后，逐渐改为间歇导尿，减少留置导尿时间。

饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以稀释尿液，防止尿路感染和结石形成。

（四）排便护理

饮食指导：鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量2000-3000ml，促进肠蠕动。

排便训练：每日定时排便，一般在早餐后30分钟，可给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，促进排便。

药物治疗：若患者便秘严重，可给予开塞露、乳果糖等药物治疗，必要时进行灌肠。

（五）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。向患者介绍成功案例，增强患者治疗信心。

家属沟通：与家属保持密切沟通，了解家属需求，给予家属心理支持。指导家属关心、照顾患者，避免患者产生孤独感。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑、抑郁情绪。

（六）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解颈部脊髓损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者及家属对疾病的认知。

护理知识教育：

体位护理：指导家属正确翻身、拍背方法，保持患者体位舒适。

肢体功能锻炼：指导家属协助患者进行肢体功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

排尿、排便护理：指导家属正确进行膀胱功能训练、排便训练方法。

出院指导：指导患者及家属出院后注意事项，如保持颈部中立位、避免颈部过度活动、定期复查等。

五、护理效果评价

（一）生理功能恢复情况

呼吸功能：患者呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度98%以上，未发生呼吸困难。

肢体功能：双上肢肌力恢复至2级，双下肢肌力恢复至3级，感觉平面无明显变化，括约肌功能有所改善，可自行排尿，排便规律。

营养状况：患者体重维持在65kg左右，营养状况良好。

（二）心理社会状况改善情况

患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。家属对疾病认知和护理知识有所提高，能够协助患者进行康复训练