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日间诊疗病历书写规范(2025年)

日间诊疗作为优化医疗资源配置、提升服务效率的重要模式，其病历书写需兼顾时效性与完整性，既体现诊疗过程的关键节点，又确保医疗信息的可追溯性与连续性。为规范日间诊疗病历书写行为，保障医疗质量与患者安全，依据《医疗文书书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等文件，结合日间诊疗“短周期、高时效、多学科协作”的特点，制定本规范。

一、基本要求

日间诊疗病历是指患者在入院（含预约）至离院（含离院后随访）全过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门急诊病历、日间诊疗预约记录、入院评估单、知情同意书、诊疗记录（含麻醉记录、操作记录等）、护理记录、离院评估记