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医院病历书写规范培训资料

各位同仁：

大家好！

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，更是医患沟通、法律维权、教学科研的重要载体。规范、完整、准确的病历书写，是每一位临床医务工作者必备的核心技能，也是提升医疗服务水平、保障医疗安全的基石。本次培训旨在重温并强化病历书写的基本规范与要求，希望能对大家的日常工作有所助益，共同推动我院病历质量的持续改进。

一、病历书写的基本原则

病历书写必须遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的灵魂所在：

1.真实性原则：这是病历书写的首要原则。病历内容必须客观、真实地反映患者的病情、诊疗经过和检查结果。严禁虚构、篡改、隐匿或选择性记录。每一份数据、每一句描述，都应经得起推敲和验证。

2.客观性原则：记录应基于客观事实，避免主观臆断和推测。对患者的主诉、症状、体征的描述，应准确无误；对检查结果的记录，应直接引用或客观转述。诊断和治疗方案的制定，也应基于客观依据。

3.完整性原则：病历内容应全面涵盖患者从入院到出院（或门诊就诊）的所有重要医疗信息。包括但不限于病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医患沟通等。任何一个环节的疏漏都可能影响医疗决策的准确性。

4.规范性原则：病历书写应严格遵守国家及行业制定的相关规范和标准，包括格式、术语、计量单位、签名等。力求文字工整（电子病历则要求录入规范、排版清晰）、语句通顺、逻辑严谨。

5.及时性原则：医疗行为发生后，应及时完成病历记录。这不仅能保证记录的准确性（避免遗忘），也是保障患者安全、应对突发情况的需要。尤其是急危重症患者的病历记录，更应突出一个“快”字。

6.保密性原则：病历包含患者的隐私信息，医务人员必须严格遵守职业道德，保护患者隐私，不得随意泄露或用于与医疗无关的目的。

二、病历的基本结构与内容要求

不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历）在结构和详略程度上有所差异，但核心要素是一致的。

（一）住院病历（以普通住院患者为例）

1.入院记录：

*一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括起病情况（时间、地点、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院及本院前期检查、诊断、用药及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。这部分是病历的“血肉”，需细致入微。

*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。尤其注意与本次疾病相关的病史。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

2.体格检查：按照系统顺序进行全面、细致的检查。不仅要记录阳性体征，有鉴别意义的阴性体征也应记录。生命体征是必查项目。专科检查应突出专科特点。

3.辅助检查：详细记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、机构。入院后所作的检查，应及时将结果按时间顺序记录，并进行必要的分析。

4.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应规范，使用公认的疾病名称。如一时难以明确，可记录为“待查”，并列出可能性较大的诊断。

5.诊断依据与鉴别诊断：

*诊断依据：简明扼要地列出支持初步诊断的主要临床依据（症状、体征、辅助检查结果）。

*鉴别诊断：列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据，以及进行鉴别诊断的思路或已采取的检查措施。

6.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查项目、治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、护理措施等）及病情观察要点。

7.病程记录：是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见、医患沟通情况等的连续记录。

*首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：记录患者每日病情变化、检查结果分析、治疗效果评估、医嘱变更及理由、医患沟通等。危重患者应随时记录，病情稳定者可适当延长记录间隔，但需符合规范要求。

*上级医师查房记录：及时记录上级医师查房时的指示、分析意见及诊疗方案的调整。

*会诊记录：记录会诊请求、