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临床病例：反复自然流产

一、病历资料

1.现病史

患者，女性，29岁。因孕12周，反复自然流产3次于2014年8月8日至医院门诊就诊。患者既往月经规则，末次月经2014年5月12日，停经12周。生育史0-0-3-0。患者有连续发生3次妊娠中期自然流产病史，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周左右无明显诱因的胎膜早破流产。本次为患者第4次妊娠，门诊考虑诊断为孕12周、反复自然流产、宫颈功能不全，建议住院进一步诊治。患者于就诊当日收治入院。本次妊娠以来，患者无明显妊娠反应，饮食、睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。

2.既往史

夫妻双方染色体核型正常，男方精液检查正常，无心脏病、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病史；患者本人无功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等病史，也无高血压、心脏病、糖尿病、自身免疫病等慢性疾病史。

3.月经史和生育史

14岁初潮，周期30天，经期5天，经量中等，无痛经，末次月经：2014年5月12日。生育史0-0-3-0，患者分别在2010年、2011年和2012年发生3次妊娠16周无明显诱因的胎膜早破流产，均未清宫，从破膜到胎儿娩出时间大约30min。

4.体格检查

(1)全身体检：Ht160cm，Wt53kg，BP112mmHg/72mmHg。精神、意识正常。

心肺检查(-)，胸部及腹部检查(-)，四肢活动自如，神经反射(-)。

(2)妇科检查：

外阴：已婚式，阴毛分布呈女性型。

阴道：通畅，阴道皱襞正常。

宫颈：未产式，光滑，宫颈口闭。

子宫体：增大如孕3月大小，质地软。

附件：(-)。

5.实验室和影像学检查

(1)夫妻双方染色体：男方46，XY；女方46，XX。

(2)生殖道解剖学检查：孕前多次B超检查提示子宫及附件形态学正常。妊娠12周B超检查结果：宫颈管长24mm，宽32mm，内径2mm，宫颈管形态为漏斗型。

(3)胎儿超声检查：妊娠12周。B超检查结果：单胎存活，胎儿发育正常，羊水量正常。

(4)血液学检查。

●全血分析：WBC10.1×10/L，N68%，Hb120g/L，PLT250×10/L。

●肝肾功能：正常。

●自身抗体：包括ANA、Sm、RNP、ENA、SSA/Ro、SSB/La、ACA、β-GP-I、Ds-DNA、狼疮抗凝物质等自身抗体均阴性。

●ESR15mm/h，C3、CH50正常。

●凝血功能：D-二聚体0.1μg/ml、PAGT(AA)60%，PAGT(ADP)68%。PT、Fb、FV、AT-Ⅲ、PC、PS等活性正常。

●HCY正常。

●CRP正常，TORCH检查各项指标正常。

●内分泌功能检查：患者孕前检查卵巢功能正常，孕期检查血糖正常、甲状腺功能正常。

(5)阴道分泌检查：常规检查阴性，病原体包括衣原体、支原体、HPV等检查均阴性。

二、诊治经过

根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断：孕12周，0-0-3-0，反复自然流产，宫颈功能不全。并于2014年8月14日(孕13周)行宫颈环扎术。术后1周出院。出院后定期门诊随访。患者于2015年2月10日经剖宫产分娩1活男婴，Wt3900g，Ht50cm，Apgar评分10分。

三、病例分析

1.病史特点

(1)女性，29岁，因孕12周，反复自然流产史来院就诊。?

(2)患者3次流产的时间均在孕16周，为孕中期流产。流产临床特点为无明显诱因下发生胎膜早破流产。从破膜到胎儿娩出时间短。

(3)全身体格检查及妇科检查：未见异常。

(4)孕前生殖道检查无明显解剖学异常，孕12周超声检查提示宫颈管长度缩短，仅24mm，形态呈漏斗型。?

(5)其他辅助检查：患者夫妇染色体正常，孕前及孕期肝肾功能、ESR、CRP、血常规、内分泌、凝血功能、HCY、自身抗体、阴道分泌物检查均正常。

2.诊断与诊断依据

(1)诊断：孕12周，0-0-3-0，反复自然流产，宫颈功能不全。?

(2)诊断依据：

①患者孕12周，曾有3次孕中期的自然流产史；

②流产时妊娠时间大致相同；

③流产临床特点多为无明显诱因突发胎膜早破流产，且胎儿很快排出；

④超声检查宫颈长度较正常明显缩短，形态呈漏斗型；

⑤排除染色体异常、内分泌异常、感染因素及自身免疫型复发性流产；

⑥经宫颈缝扎治疗后，成功足月分娩。

3.鉴别诊断

反复自然流产根据病史诊断简单，关键是反复自然流产的病因复杂，病因学诊断极为重要，对于有反复自然流产史的患者需进行系统而详尽的病因筛查，进行病因学鉴别诊断。

(1)解剖异常：指子宫解剖异常所致流产，子宫解剖异常包括先天性发育异常和(或)后天性子宫疾病所致解剖异常，包括生殖道畸形、子宫肿瘤、宫腔粘连、宫颈功能不全等。可通过妇科检查、B超检查等检查明确诊断，必要时还可行宫腔镜、腹腔镜检查。

(2)染色体异常：包括夫