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重症营养支持临床操作指南汇编

前言

重症患者由于应激状态、高代谢、进食障碍及多器官功能障碍等因素，常伴随严重的营养代谢紊乱。合理、有效的营养支持是重症医学治疗体系中不可或缺的关键环节，其核心目标在于维持细胞代谢、保护器官功能、增强免疫防御能力、促进组织修复，并最终改善患者的临床结局。本指南汇编基于当前最新的循证医学证据与临床实践共识，结合重症患者的病理生理特点，对重症营养支持的评估、时机、途径、配方选择、监测及并发症防治等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供规范化指导。

一、重症营养支持的重要性与目标

1.1重要性

重症营养支持绝非简单的“补充热量”，而是作为一种重要的治疗手段，直接影响患者的免疫功能、炎症反应、器官功能恢复及预后。忽视营养支持或实施不当，可能导致营养不良、肌肉萎缩、免疫功能低下、感染风险增加、住院时间延长及死亡率升高。

1.2核心目标

*纠正或预防营养不良：维持或改善患者的营养状态。

*维护器官功能：提供必要的底物，支持心、脑、肝、肾等重要器官的结构与功能。

*调节免疫与炎症反应：通过特定营养素的供给，减轻过度炎症反应，增强免疫防御。

*促进组织修复与愈合：加速创面、吻合口等的愈合过程。

*改善临床结局：降低感染并发症发生率，缩短机械通气时间和住院时间，改善患者生存率和生活质量。

二、重症患者营养状态评估与需求判断

2.1营养风险筛查

对于所有入住ICU的患者，应在24-48小时内完成营养风险筛查。常用工具包括：

*NRS2002(NutritionalRiskScreening2002)：适用于住院患者，包含疾病严重程度、营养状态受损及年龄因素。

*NUTRIC评分：专为重症患者设计，考虑了疾病严重程度（APACHEII、SOFA评分）、合并症、年龄、IL-6等因素，能更好地预测营养支持的获益。

2.2营养状态评估

对于存在营养风险或营养不良的患者，需进行详细评估：

*病史采集：饮食摄入情况、体重变化、消化吸收功能、基础疾病等。

*体格检查：身高、体重（或理想体重、校正体重）、BMI、皮褶厚度、上臂围、有无水肿、腹水、肌肉消耗（尤其是颞肌、咬肌、胸大肌、三角肌、股四头肌）等。

*实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等（注意这些指标受炎症状态影响较大，需结合临床综合判断）。

*功能评估：如握力等，评估肌肉功能状态。

2.3能量需求估算

*间接测热法(IC)：是测定能量消耗（REE）的金标准，能准确反映个体实时需求，尤其适用于病情复杂、代谢状态不稳定的患者。

*预测公式：在无法进行IC时选用。常用公式包括：

*Mifflin-StJeor公式：相对准确，对肥胖患者也有较好适用性。

*PennStateUniversity(PSU)2003/2010公式：针对机械通气的重症患者进行了优化。

*简化估算：通常为25-30kcal/kg/d（实际体重或校正体重，根据应激程度调整）。对于肥胖患者，需谨慎评估，避免过度喂养。

2.4蛋白质需求估算

重症患者普遍存在蛋白质分解代谢增强，应给予充足蛋白质以促进正氮平衡，减少肌肉分解。

*一般推荐：1.2-2.0g/kg/d（实际体重或校正体重）。

*高代谢状态、严重创伤、烧伤患者：可增至1.5-2.5g/kg/d。

*需结合患者肾功能、肝功能等情况进行调整。

2.5液体与电解质平衡

在制定营养支持方案时，必须同时考虑患者的液体平衡状态及电解质需求，避免因营养支持加重容量负荷或电解质紊乱。

三、重症营养支持的时机与原则

3.1启动时机

*早期启动：对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的重症患者，建议在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养（EN）。

*血流动力学不稳定：对于存在休克或严重低灌注状态的患者，应优先纠正休克，待血流动力学基本稳定（如停用或仅使用小剂量血管活性药物维持，乳酸水平下降趋势）后，再谨慎启动或恢复EN，并密切监测耐受性。

3.2基本原则

*个体化原则：根据患者的具体病情、代谢状态、器官功能、耐受性等制定并调整营养支持方案。

*循序渐进原则：尤其是EN，起始速率宜慢，逐步增加至目标量，密切观察耐受性。

*优先肠内营养原则：在胃肠道功能允许的情况下，EN应作为首选的营养支持途径。

*充分评估与动态调整原则：定期评估营养支持的效果及耐受性，及时调整方案。

*“全营养”概念：不仅关注宏量营养素（碳水化合物、脂肪、蛋白质），也需关注微量营养素（维生素、矿物质、微量元素）的补充。

四、重症营养支持途径的选择与建立

4.1肠内营养(Enteral