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2026年中风偏瘫标准护理计划单

一、护理评估（贯穿全程，动态更新）

（一）基础评估（入院2小时内完成首次评估，后续根据病情变化调整频率）

1.生命体征：持续监测血压（目标收缩压130-150mmHg，舒张压80-90mmHg）、心率（60-100次/分）、呼吸（12-20次/分）、血氧饱和度（≥95%）、体温（36-37.5℃）。发病72小时内每2小时记录1次，稳定后每4小时记录1次。

2.神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经缺损程度（轻度≤4分，中度5-15分，重度≥16分），重点观察意识状态（GCS评分≥13分为清醒，9-12分为嗜睡，3-8分为昏迷）、瞳孔大小及对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm，对光反射灵敏）、言语功能（是否存在运动性失语、感觉性失语或混合性失语）。

3.运动功能：

-肌力：采用徒手肌力检查法（MMT）评估患侧上下肢肌力（0级：完全瘫痪；1级：肌肉轻微收缩；2级：肢体可水平移动；3级：肢体可抬离床面；4级：能对抗部分阻力；5级：正常）。

-肌张力：使用Ashworth量表评估（0级：无肌张力增高；1级：轻微阻力；1+级：阻力增加但被动活动容易；2级：明显阻力但关节可完成全范围活动；3级：阻力大，活动困难；4级：关节僵硬）。

-运动模式：参照Brunnstrom分期（Ⅰ期：无随意运动；Ⅱ期：出现联合反应；Ⅲ期：协同运动为主；Ⅳ期：部分分离运动；Ⅴ期：较复杂分离运动；Ⅵ期：接近正常）。

-平衡能力：采用Berg平衡量表（0-56分，45分提示有跌倒风险）。

4.认知与情绪：使用简易精神状态检查量表（MMSE）评估认知功能（≤26分提示认知障碍）；采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估情绪状态（≥8分提示焦虑/抑郁倾向）。

5.吞咽功能：通过洼田饮水试验评估（1级：5秒内饮完无呛咳；2级：5秒以上饮完无呛咳；3级：分2次饮完无呛咳；4级：多次呛咳仍能饮完；5级：无法饮完伴呛咳）。

6.二便管理：评估排尿、排便习惯（频率、性状），是否存在尿失禁（压力性/急迫性）、便秘（≥3天未排便或排便费力）或大便失禁。

7.营养状态：使用营养不良通用筛查工具（MUST）评估（0分：无风险；1分：低风险；2分：中风险；≥3分：高风险），测量体重指数（BMI，18.5-23.9为正常）、血清白蛋白（≥35g/L）、前白蛋白（≥180mg/L）。

8.皮肤情况：采用Braden量表评估压疮风险（≤9分：极高危；10-12分：高危；13-14分：中危；15-18分：低危；≥19分：无风险），观察皮肤颜色、温度、完整性，重点检查骶尾部、髋部、足跟等骨突处。

二、分期护理措施

（一）急性期护理（发病后2周内，生命体征不稳定期）

1.生命支持与病情观察：

-保持呼吸道通畅：昏迷患者取侧卧位或头偏向一侧，每2小时清理口腔分泌物，必要时吸痰（负压≤-300mmHg）；血氧饱和度95%时予鼻导管吸氧（2-4L/min），呼吸频率30次/分或PaCO?50mmHg时考虑无创通气。

-血压管理：缺血性卒中患者收缩压220mmHg或舒张压120mmHg时，遵医嘱予尼卡地平（0.5-10μg/kg/min静脉泵入）缓慢降压，避免降幅超过基线的15%；出血性卒中患者目标收缩压≤140mmHg，优先选择拉贝洛尔（20-80mg静脉注射，每10分钟重复）。

-血糖管理：维持空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L；血糖10mmol/L时予胰岛素皮下注射（4-6U/次，根据血糖调整），避免低血糖（3.9mmol/L时予50%葡萄糖20ml静脉推注）。

2.体位管理（每2小时翻身1次，记录体位及皮肤情况）：

-仰卧位：头部垫软枕（高度10-15cm），患侧肩下垫薄枕（厚度3-5cm）使肩前伸，肘伸直，腕背屈（角度30-45°），手指伸展；患侧臀部垫软枕（厚度5-8cm）防止骨盆后倾，膝关节下垫小软枕（高度2-3cm）使微屈（角度10-15°），踝关节中立位（90°），足下垫楔形枕防足下垂。

-患侧卧位：躯干前倾（与床面呈30-45°），患肩前伸（避免受压），肘伸直，腕背屈，手掌向上；健侧下肢屈髋屈膝（角度90°），下垫软枕；患侧下肢稍后伸，膝关节微屈（角度10-15°）。

-健侧卧位：患肩前伸（超出躯干2-3cm），肘伸直，腕背屈，手掌向下；患侧髋、膝稍屈曲（角度30-45°），下垫软枕；健侧下肢自然伸直。

3.早期康复介入（生命体征稳定后24-48小时开始）：

-被动关节活动：每日3次（早、中、晚），