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2026年长护险护理计划

以失能人员个体需求为核心，遵循“评估精准、目标明确、服务分层、动态调整”原则，结合2026年长期护理保险制度深化实施背景，聚焦生理功能维护、心理状态改善、社会功能重建三大维度，制定覆盖基础照护、康复支持、医疗协同、环境适配的全周期服务方案。以下为具体内容：

一、服务对象综合评估

服务对象为65岁失能老人张某（化名），经2026年3月长护险失能等级评估，巴氏指数（BI）评分35分，属于重度失能（三级），主要失能原因为脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）、阿尔茨海默病早期（MMSE量表评分18分），合并高血压（2级，高危）、2型糖尿病（糖化血红蛋白7.8%）。具体评估结果如下：

1.生理功能：进食需完全协助（无法自主使用餐具），穿衣（仅能配合抬手）、如厕（需搀扶转移）、床椅转移（需1人协助）、洗澡（完全依赖）、控制大小便（偶有失禁）；左侧肢体肌力2级（无法对抗重力），右侧肌力4级（能对抗部分阻力）；吞咽功能轻度障碍（固体食物需切碎，液体需增稠）；视力模糊（矫正后0.3），听力正常。

2.心理状态：情绪易激惹（每日因需求未及时满足哭闹2-3次），记忆障碍（近事遗忘明显，能识别家属但叫不出名字），存在被害妄想（自述“有人偷药”），睡眠紊乱（夜间觉醒3-4次，总睡眠时长5小时）。

3.社会支持：独居（子女每周探望2次），居住环境为6楼无电梯老式住宅（卫生间无扶手，地面防滑性差），社区提供助餐服务（每日午餐配送），未使用过康复辅具（仅自备普通轮椅）。

二、分阶段护理目标

短期目标（2026年4-6月）：

-生理维度：巴氏指数提升至45分（进食部分协助、穿衣配合度提高至70%、如厕转移时间缩短至3分钟内）；压疮风险（Braden量表）从12分提升至14分（消除现有Ⅰ期压疮）；空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L。

-心理维度：情绪激惹频次降至每日1次内，夜间觉醒次数≤2次，能配合完成简单认知训练（如辨认3种常见物品）。

-社会维度：完成居家适老化改造（安装卫生间扶手、防滑地垫），子女掌握基础照护技能（如鼻饲操作、翻身技巧），社区助餐时间与服药时间匹配率达100%。

长期目标（2026年7-12月）：

-生理维度：巴氏指数稳定在50分以上（床椅转移可部分主动用力，如厕实现“搀扶+自助”）；左侧肢体肌力提升至3级（能抬离床面）；吞咽功能改善（可进食软固体食物）；血压控制在140/90mmHg以下。

-心理维度：MMSE评分提升至20分（能回忆近期1件事件），被害妄想消失，睡眠总时长≥6.5小时。

-社会维度：建立“家庭照护者-社区护理站-定点医疗机构”三方联动机制，紧急情况响应时间≤15分钟；适配防走失定位手环、智能床垫（监测心率、呼吸、翻身频次），实现风险预警智能化。

三、具体服务内容与实施

（一）基础生活照护（每日7:00-21:00，分早、中、晚3个时段）

1.进食护理：每日5餐（3主餐+2加餐），早餐（7:00）：稠粥（50ml）+鸡蛋羹（30ml），用小号勺子喂食，每口间隔30秒，喂食时保持半卧位（床头抬高30°）；午餐（11:30）：碎肉菜粥（100ml）+豆腐泥（50ml），使用防滑碗（固定于桌面），协助右手握持勺子（辅助手托住腕部）完成1/3进食量；加餐（15:00）：无糖酸奶（80ml），用吸管杯（吸管长度适配口部位置）；晚餐（17:30）：蔬菜面（煮软，120ml），喂食后用棉棒清洁口腔（每日2次，早晚各1次）；睡前加餐（20:00）：温牛奶（100ml），喂食后观察30分钟无呛咳再平卧。

2.排泄管理：每日7:30、11:30、15:30、19:30定时提醒如厕（用语言+手势提示“去卫生间”），使用可移动坐便椅（高度与床沿齐平），转移时护理员双脚分开呈弓步，双手环抱患者腰部（右手托臀，左手扶肩），计数“1-2-3”协同用力；若失禁（每周≤2次），立即用温水清洁（水温38-40℃），涂抹氧化锌软膏（防尿布疹），更换成人纸尿裤（选择吸收量≥500ml、腰围80-100cm型号）。

3.清洁护理：每日晨间护理（7:30）：温水擦浴（重点清洁颈部、腋下、腹股沟），水温39℃，用软毛巾顺时针打圈擦拭，每部位≤2分钟；每周2次全身淋浴（10:00-10:30），使用防滑浴凳（高度45cm），调节水温至37℃，避免冲洗面部（防呛水）；每日晚间护理（19:30）：温水泡脚（15分钟，水温38℃），修剪指甲（平剪，长度不超过指腹），涂抹润肤乳（含尿素成分，防皮肤干燥）。

（二）康复功能训练（每周5次，每次45分钟，14:00-14:45）

1.肢体功能训练（由康复治疗师指导，护理员辅助执行）