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牙周检查记录表

一、患者基础信息

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

就诊日期

年月日

病历号

联系方式

主诉

□牙龈出血□牙龈肿痛□牙齿松动□口臭□其他：

既往史

□高血压□糖尿病□心血管疾病□血液系统疾病□牙周治疗史（时间/方式：）□正畸史□吸烟史（每日支/无）□饮酒史（每日量/无）□其他：

二、口腔整体状况

检查项目

检查结果

口腔卫生状况

□良好□一般□较差（软垢：□少量□中量□大量；牙石：□龈上少量□龈上中量□龈上大量□龈下少量□龈下中量□龈下大量）

牙列情况

□完整□缺失（缺失牙位：）□拥挤□稀疏□其他：

咬合关系

□正常□深覆合□深覆盖□反合□对刃合□其他：

黏膜状况

□正常□充血□糜烂□溃疡□色素沉着□其他：

三、牙周专项检查（按牙位记录，单位：mm）

说明：每个牙记录4个位点（近中颊、远中颊、近中舌、远中舌），无牙位填“—”；PD：牙周袋深度，CAL：附着丧失，BI：出血指数（0=无出血，1=轻探出血，2=点状出血，3=线状出血，4=出血伴溢脓）

牙位

位点

PD

CAL

BI

松动度

（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）

根分叉病变

（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ度）

其他（龈退缩/脓肿/瘘管等）

18

近中颊

远中颊

近中舌

远中舌

17

近中颊

远中颊

近中舌

远中舌

...

...

48

近中颊

远中颊

近中舌

远中舌

四、辅助检查

检查项目

检查结果

X线片（曲面断层/根尖片）

□牙槽骨无吸收□水平吸收（程度：□轻度□中度□重度）□垂直吸收（部位/程度：）□骨硬板完整□骨硬板不连续□其他：

微生物检查

□阴性□阳性（检出菌种：）

其他检查

（如血液检查、过敏原检测等）

五、诊断意见

□健康牙周□牙龈炎（部位/程度：）□慢性牙周炎（部位/程度：□轻度□中度□重度）□侵袭性牙周炎□牙周脓肿（部位：）□其他牙周疾病：

六、治疗计划

1.基础治疗：□口腔卫生指导□龈上洁治□龈下刮治+根面平整□调颌□其他：

2.药物治疗：□局部用药（药物名称/用法：）□全身用药（药物名称/用法：）

3.手术治疗：□牙周翻瓣手术□引导性组织再生术□牙周植骨术□其他：

4.修复/正畸治疗：□缺失牙修复□正畸治疗（时机：）

5.维护治疗：□复查频率（每个月）□定期洁治□其他：

七、医师签名与备注

检查医师签名

审核医师签名

备注

（如患者知情同意情况、特殊注意事项等）