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难消性腹水的个案护理
一、个案概述
患者基本信息：患者男性，65岁，因“反复腹胀伴双下肢水肿3月余，加重1周”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年，长期口服抗病毒药物治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：白蛋白25g/L，总胆红素35μmol/L，凝血酶原时间延长至16秒，腹水常规提示漏出液，未找到癌细胞。影像学检查：腹部B超示大量腹水，肝硬化，脾大。临床诊断为乙肝肝硬化失代偿期、难消性腹水。
治疗经过：患者入院后给予低盐饮食、利尿剂（螺内酯联合呋塞米）、补充白蛋白、抗感染等治疗。但经过2周的规范治疗，患者腹水消退不明显，腹围仍维持在95cm左右，利尿剂剂量已达最大耐受量，且出现电解质紊乱（低钾血症）。经多学科会诊后，考虑为难消性腹水，调整治疗方案为腹腔穿刺放液联合白蛋白输注，并加强护理干预。
二、护理评估
（一）生理评估
症状体征：患者腹胀明显，自述“肚子像鼓一样，吃不下东西”，夜间因呼吸困难需半卧位入睡。腹围较入院时仅减少3cm，双下肢水肿无明显缓解。
实验室指标：白蛋白26g/L（仍低于正常），血钾3.2mmol/L（低钾），血钠130mmol/L（低钠）。
治疗反应：利尿剂效果不佳，每日尿量维持在800-1000ml，无法达到目标尿量（1500ml以上）。
（二）心理社会评估
心理状态：患者因病情反复、治疗效果不佳，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心，常向家属抱怨“治不好了”。
社会支持：患者配偶长期陪伴，家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。
（三）护理问题分析
体液过多：与肝硬化导致的门静脉高压、低蛋白血症有关。
营养失调：低于机体需要量，与消化吸收功能障碍、腹胀导致进食减少有关。
焦虑：与病情反复、治疗效果不佳有关。
有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。
电解质紊乱：与利尿剂使用、饮食摄入不足有关。
三、护理问题
基于上述评估，确定以下护理问题：
体液过多：表现为腹围增大、双下肢水肿，与腹水形成及利尿剂抵抗有关。
营养失调：低于机体需要量，表现为白蛋白持续偏低、体重下降。
焦虑：表现为情绪低落、对治疗失去信心。
皮肤完整性受损风险：与水肿导致皮肤弹性差、长期卧床有关。
电解质紊乱：表现为低钾、低钠血症，与利尿剂使用及饮食限制有关。
四、护理措施
（一）体液管理
利尿剂管理：严格遵医嘱调整利尿剂剂量，记录24小时出入量，观察尿量变化。当患者出现利尿剂抵抗时，及时报告医生，协助调整治疗方案（如改为静脉输注利尿剂或联合其他药物）。
腹腔穿刺护理：
术前：向患者及家属解释穿刺目的、过程及注意事项，签署知情同意书。测量腹围、生命体征，排空膀胱。
术中：协助患者取半卧位，密切观察生命体征，如出现头晕、心慌、面色苍白等症状，立即停止操作并报告医生。
术后：用无菌敷料覆盖穿刺点，观察有无渗液、出血。记录放液量（首次不超过1000ml，以后每次不超过3000ml），并遵医嘱输注白蛋白（每放液1000ml补充白蛋白8-10g）。
体位护理：指导患者取半卧位或坐位，减轻呼吸困难。定时翻身，避免局部皮肤受压。
（二）营养支持
饮食指导：给予低盐（每日2g）、高蛋白（每日1.2-1.5g/kg）、高热量饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。避免食用辛辣、刺激性食物，限制液体摄入（每日1000ml）。
营养补充：遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，改善低蛋白血症。
监测指标：定期监测白蛋白、体重、腹围等指标，评估营养状况改善情况。
（三）心理护理
沟通与支持：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释病情及治疗方案，增强治疗信心。鼓励家属参与护理，给予情感支持。
放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。必要时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。
（四）皮肤护理
皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。
体位护理：每2小时翻身一次，按摩受压部位，使用气垫床或减压贴，预防压疮。
水肿护理：双下肢抬高15-30°，促进静脉回流。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。
（五）并发症预防
电解质紊乱：定期监测血电解质，遵医嘱补充钾、钠等电解质。鼓励患者食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子等（在医生指导下）。
感染：保持病房清洁，定期通风消毒。严格执行无菌操作，预防腹腔感染、肺部感染等。
肝性脑病：限制蛋白质摄入（出现肝性脑病时），保持大便通畅，避免使用镇静催眠药物。
五、效果评价
（一）短期效果（1周）
体液管理：患者腹围降至90cm，双下肢水肿减轻，每日尿量维持在1200-1500ml。
营养状况：白蛋白升至28g/L，体重无明显下降。
心理状态：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗。
皮肤状况：皮
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