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医院护理质量持续改进管理方案

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。在当前医疗体制改革不断深化、患者对医疗服务期望值日益提高的背景下，构建并有效实施护理质量持续改进管理方案，已成为提升医院核心竞争力、保障医疗安全、促进学科发展的关键环节。本方案旨在通过系统化、规范化的管理手段，推动护理质量的螺旋式上升，为患者提供更优质、高效、安全的护理服务。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，以患者为中心，以安全为底线，以质量为核心，运用科学的质量管理工具和方法，通过全员参与、全过程控制、全方位改进，构建护理质量持续改进的长效机制，不断提升护理专业水平和服务能力。

（二）基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者需求和利益放在首位，所有改进措施均围绕提升患者安全、促进患者康复、改善患者体验展开。

2.系统思维原则：将护理质量视为一个系统工程，关注各要素间的关联性和整体效能，避免孤立片面地看待问题。

3.数据驱动原则：强调基于客观数据进行质量分析、问题识别、措施制定和效果评价，避免经验主义和主观臆断。

4.全员参与原则：明确护理质量是全体护理人员乃至全院各相关科室的共同责任，鼓励人人参与质量改进活动。

5.持续改进原则：承认质量提升永无止境，通过计划-执行-检查-处理（PDCA）的循环模式，不断发现问题、解决问题，实现质量的动态提升。

6.基于事实原则：改进措施的制定和调整必须基于对现有质量状况的准确评估和对问题根源的深入剖析。

二、总体目标与阶段目标

（一）总体目标

通过实施本方案，力争在未来一定时期内，显著降低护理不良事件发生率，有效提升护理服务的规范性和专业性，提高患者及家属对护理服务的满意度，增强护理团队的凝聚力和质量意识，打造具有我院特色的优质护理服务品牌。

（二）阶段目标

根据总体目标，将持续改进工作分解为若干阶段。初期目标侧重于基础质量的夯实与关键环节的风险排查，建立健全质量监测指标体系；中期目标致力于过程质量的优化与改进措施的有效落实，推动质量改进项目的深入开展；远期目标则聚焦于质量文化的培育与卓越护理的追求，形成持续改进的良性循环。各阶段目标应具体、可衡量、可实现、相关性强且有时间限制。

三、组织架构与职责分工

为确保护理质量持续改进工作的顺利推进，需建立层次分明、责任明确的组织架构：

1.护理质量持续改进领导小组：由院长或分管副院长任组长，护理部主任任副组长，相关职能科室负责人（如医务科、质控科、院感科、信息科等）及资深护士长代表为成员。负责审定质量改进规划、批准重大改进项目、协调资源配置、监督方案落实。

2.护理质量持续改进工作小组：设在护理部，由护理部主任直接领导，护理部副主任、科护士长及各科室质量管理骨干组成。负责制定具体的实施计划、组织质量监测与数据收集分析、开展质量教育与培训、指导科室质量改进活动、总结推广先进经验。

3.科室护理质量控制小组：以科室为单位，由护士长任组长，各层级护士代表组成。负责本科室日常质量的自查自纠、不良事件的主动上报与分析、改进措施在本科室的具体实施与效果追踪。

明确各级组织及成员的职责，确保事事有人管，人人有专责，形成齐抓共管的质量管理格局。

四、主要内容与实施策略

（一）夯实基础质量，筑牢安全防线

基础质量是护理质量的根基。重点加强护理核心制度（如查对制度、交接班制度、分级护理制度等）的培训与执行力督查，确保人人掌握、时时遵守。规范护理人员的准入管理与在职培训，特别是新入职护士、轮转护士及进修护士的岗前培训和带教。加强急救药品、仪器设备的日常维护与管理，保证其处于完好备用状态。优化护理工作环境，减少不必要的干扰，为护士提供安全、高效的工作条件。

（二）聚焦过程质量，优化服务流程

过程质量直接影响患者结局。运用流程图等工具，对关键护理流程（如入院接待、出院指导、围手术期护理、危重症患者护理、输血输液等）进行梳理和优化，消除流程中的瓶颈和浪费，提高工作效率和准确性。强化对重点人群（如老年患者、儿童患者、意识障碍患者、围手术期患者）和重点环节（如用药安全、院内转运、压疮预防、跌倒坠床预防）的风险管理，制定针对性的防范措施和应急预案。鼓励护士主动参与临床路径的制定与完善，确保护理服务的规范性和连贯性。

（三）强化终末质量，关注患者体验

终末质量是质量改进的结果体现。定期开展患者满意度调查，不仅关注结果数据，更要深入分析不满意项背后的原因，及时反馈给相关科室并督促改进。对护理不良事件进行根本原因分析（RCA），而非简单追责，重点在于识别系统漏洞和流程缺陷，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。关注护理质量指标的变化趋势，如护理文书合格率、健康教育知晓率、并发症发生率