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结核皮肤试验告知书模板文本

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结核菌素皮肤试验（TST）知情告知书

尊敬的受检者：

您好！

为了帮助您了解结核菌素皮肤试验（又称PPD试验，以下简称“本试验”）的目的、过程、可能出现的反应及注意事项，以便您做出是否接受此项检查的决定，我们特向您提供以下信息。请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向我们咨询。

一、试验目的

本试验主要用于检测您是否感染过结核分枝杆菌。结核分枝杆菌感染后，人体会对其产生免疫反应，本试验通过皮内注射特定试剂，观察注射部位的反应，从而辅助判断您是否存在结核感染的可能性。该试验结果结合您的临床症状、接触史及其他检查结果，可为医生的诊断和预防措施提供参考依据。

二、试验原理

本试验采用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）作为试剂，通过皮内注射的方式引入人体。如果您曾经感染过结核分枝杆菌（无论是否发病），您的免疫系统会对PPD产生特定的反应，表现为注射部位出现红肿、硬结。

三、试验过程

1.注射操作：医护人员将在您前臂掌侧中下1/3处进行皮肤消毒后，将少量PPD试剂皮内注射。注射后，局部会形成一个直径约6-10毫米的白色小皮丘。

2.观察时间：注射后请您务必在48至72小时内返回原注射地点，由医护人员观察并测量注射部位的反应结果。过早或过晚观察均可能导致结果判断不准确。

四、可能出现的反应及风险

1.常见局部反应：

*一般反应：注射后数小时至数天内，注射部位可能出现轻微红肿、硬结、瘙痒或轻微疼痛，这些通常是正常的免疫反应，多数情况下会在一周内自行消退。

*较强反应：少数受检者可能出现较大的硬结（超过一定范围）、水疱、溃疡或局部淋巴结肿大。此类情况虽较少见，但需要医护人员进行评估和相应处理。

2.罕见不良反应：

*全身反应：极少数情况下，可能出现低热、乏力、头痛等轻微全身不适，通常可自行缓解。若出现高热或其他严重不适，请立即就医。

*过敏反应：对PPD试剂成分过敏者极为罕见，但一旦发生皮疹、呼吸困难等过敏症状，请立即告知医护人员或前往医院就诊。

五、试验注意事项

1.注射后护理：

*注射部位在48-72小时观察结果前应保持清洁干燥，避免摩擦、搔抓、沾水、涂抹药膏、贴敷或覆盖。

*请勿在注射部位按压、揉搓，以免影响结果判断。

*试验期间尽量避免食用辛辣刺激性食物、饮酒，避免剧烈运动，注意休息。

2.按时复诊：请务必记住并严格遵守48-72小时内返回观察结果的时间，逾期将无法准确判断结果，可能需要重新进行试验。

3.异常情况报告：若在观察期内，注射部位出现异常剧烈的红肿、疼痛、水疱、破溃，或出现明显的全身不适症状，请及时与我们联系或前往医院就诊。

六、试验结果解读与后续

1.结果判断：医护人员会根据注射部位硬结的平均直径（而非红晕大小）来判断试验结果，通常分为阴性、阳性（包括一般阳性、中度阳性、强阳性）。

2.结果意义：

*阴性结果：一般表示未感染结核分枝杆菌，但也可能见于感染早期、免疫力低下（如患有严重疾病、使用免疫抑制剂、艾滋病等）或老年人等情况。

*阳性结果：表示曾经感染过结核分枝杆菌，但并不一定意味着现在患有活动性结核病。接种过卡介苗的人群也可能出现阳性反应。强阳性结果则提示体内可能存在活动性结核病灶，需要进一步检查。

3.后续建议：试验结果出来后，医生会根据您的具体情况（包括结果、症状、接触史等）进行综合分析，并提供进一步的检查建议或健康指导。

七、知情同意

您已了解上述关于结核菌素皮肤试验的各项信息，包括其目的、过程、可能的风险、注意事项及结果的意义。您有权选择接受或拒绝本试验。如果您同意接受，请签署您的姓名和日期。

受检者声明：

我已仔细阅读并理解以上《结核菌素皮肤试验知情告知书》的全部内容，对试验的目的、过程、可能发生的反应及注意事项有了充分了解。经医护人员解释，我的疑问已得到解答。我同意接受结核菌素皮肤试验，并承诺将按要求配合，按时返回观察结果。

受检者签名：___________日期：____年__月__日

（若受检者为未成年人或无自主行为能力者，由监护人签署）

监护人签名：___________与受检者关系：___________日期：____年__月__日

医师签名：___________日期：____年__月__日

八、咨询方式

如您在试验前后有任何疑问或不适，请及时与我们联系。

联系电话：_________________

联系地址：_________________

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希望这份告知书模板能满足您的需求。在实际使用中，可根据具体机构的要求和实际情况进行适当调整。