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慢性肾病营养治疗临床指导手册

前言

慢性肾病（CKD）的管理是一个复杂的系统工程，其中营养治疗扮演着不可或缺的核心角色。科学合理的营养干预不仅能够维持患者良好的营养状况，更能有效延缓肾功能恶化进程，减少并发症，提高生活质量，甚至改善疾病预后。本手册旨在为临床医护人员、营养师以及CKD患者及其家属提供一套系统、实用、循证的营养治疗指导原则与实践方法。我们强调个体化营养方案的制定，需结合患者的肾功能分期、临床症状、合并症、饮食习惯及生活方式等多方面因素综合考量。

一、慢性肾病营养治疗的核心原则

1.1个体化原则

每一位CKD患者的病情、身体状况、生活习惯及对饮食的耐受性均存在差异。因此，营养治疗方案必须因人而异，根据患者的具体情况（如年龄、性别、身高、体重、活动水平、肾功能分期、并发症等）进行量身定制，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。

1.2动态调整原则

CKD是一个进行性发展的疾病过程，患者的肾功能状态、营养指标及并发症情况会随时间发生变化。因此，营养治疗方案并非一成不变，需要定期（通常为1-3个月，病情不稳定时应缩短间隔）评估，根据各项监测指标（如血肌酐、尿素氮、电解质、血常规、血清白蛋白、体重等）的变化进行动态调整。

1.3协同治疗原则

营养治疗是CKD综合治疗的重要组成部分，必须与药物治疗、生活方式干预（如戒烟限酒、规律运动）等其他治疗手段紧密配合，协同发挥作用，以达到最佳的治疗效果。

1.4兼顾可行性与生活质量原则

在制定营养治疗方案时，应充分考虑患者的饮食习惯、文化背景及经济条件，选择易于获取、制备简便且患者乐于接受的食物。在控制病情的同时，尽可能保证患者的饮食多样性和一定的生活乐趣，避免因过度严苛的饮食限制导致患者依从性下降，影响生活质量。

二、营养治疗的目标

2.1维持适宜的营养状况

预防和纠正蛋白质-能量消耗（PEW），保持合理的体重、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标在正常范围内，增强机体抵抗力，降低感染风险。

2.2延缓肾功能恶化

通过控制蛋白质、磷、钾等营养素的摄入，减轻肾脏的代谢负担，延缓肾小球滤过率（GFR）的下降速度，推迟进入终末期肾病（ESRD）的时间。

2.3控制并发症

有效控制高血钾、高血磷、代谢性酸中毒、高血压、水肿等常见并发症，减少心血管事件的发生风险。

2.4改善生活质量，延长生存时间

通过优化营养状况，减轻临床症状，提高患者的活动能力和精神状态，从而改善其生活质量，并在一定程度上延长生存时间。

三、关键营养素的管理策略

3.1蛋白质

蛋白质管理是CKD营养治疗的核心。

*原则：在保证足够能量摄入的前提下，实施优质低蛋白饮食（LPD）。

*优质蛋白：优先选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类和大豆蛋白（在病情允许时）。优质蛋白应占每日蛋白质总摄入量的50%以上。

*摄入量：

*CKD1-2期（GFR≥60ml/min/1.73m2）：若尿蛋白正常，蛋白质摄入量可与正常人相近，约为每公斤标准体重每天0.8-1.0克。若尿蛋白量较大（如肾病综合征），则需根据具体情况调整，必要时咨询营养师。

*CKD3-5期（未透析）：推荐蛋白质摄入量为每公斤标准体重每天0.6-0.8克。对于部分患者，在密切监测下可尝试极低蛋白饮食（VLPD，0.3-0.5克/公斤体重/天）并补充必需氨基酸或α-酮酸制剂。

*透析患者：进入透析治疗后，蛋白质丢失增加，需适当提高蛋白质摄入量。血液透析患者推荐每公斤标准体重每天1.0-1.2克，腹膜透析患者推荐每公斤标准体重每天1.2-1.3克，其中优质蛋白占比仍需超过50%。

*注意事项：实施低蛋白饮食时，必须保证充足的能量供应，以防止蛋白质被分解作为能量消耗，导致负氮平衡。

3.2能量

充足的能量摄入是保证低蛋白饮食顺利实施的前提。

*目标：维持理想体重或轻度正氮平衡。

*摄入量：推荐能量摄入为每公斤标准体重每天30-35千卡。对于老年患者、活动量较少者可适当降低，而对于消瘦、活动量较大或透析患者可适当增加。

*来源：主要来源于碳水化合物和脂肪。碳水化合物应占总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主，如谷类、薯类。脂肪应占总能量的25%-35%，优先选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、鱼油、坚果油等，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

3.3钠与水

*钠：高钠饮食可导致水钠潴留、高血压，加重心脏负担。

*摄入量：一般推荐CKD患者每日钠摄入量控制在2-3克（相当于食盐5-7克）。对于合并高血压、水肿、心力衰竭或透析患者，应更严格限制，通常每日钠摄入量不超过2克（相当于食盐5克）。

*措施：减少烹调用盐及含盐调味品（酱油、味精、鸡精等）；避免食用腌制食品（咸