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医院感染监测与控制工作方案

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性与有效性，也与医患双方的切身利益息息相关。为系统、科学地开展医院感染监测与控制工作，降低医院感染发生风险，提升整体医疗安全水平，特制定本工作方案。本方案旨在为医院各科室及相关部门提供清晰的工作指引，确保各项感控措施落到实处，形成常态化、规范化的管理机制。

一、组织架构与职责分工

医院感染管理工作需建立健全的组织体系，明确各级各类人员职责，确保责任到人，协同高效。

医院感染管理委员会作为医院感染管理工作的最高决策与指导机构，应由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药剂、后勤以及各临床科室、重点医技科室负责人。其主要职责包括审定医院感染管理相关制度与规划，协调解决工作中遇到的重大问题，定期听取工作汇报并督导改进。

医院感染管理科（或相应专职部门）是具体负责医院感染监测、控制与管理的常设执行机构。科室人员应具备扎实的专业知识与丰富的实践经验，负责拟定和组织实施医院感染管理工作计划，开展日常监测、技术指导、业务培训、质量控制与监督检查，并及时向委员会汇报工作进展与存在问题。

各临床科室与医技科室应成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及一名兼职感控医师或护士组成。科室感控小组负责本科室医院感染管理制度的具体落实，组织科内人员学习相关知识，执行各项防控措施，开展本科室的感染监测与数据上报，并积极配合医院感染管理科的工作。

全院医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，每个人都对自身工作范围内的感染控制负有直接责任。必须严格遵守医院感染管理的各项规章制度与操作规程，积极参与培训，主动报告医院感染病例及潜在风险。

二、医院感染监测体系构建

医院感染监测是发现感染隐患、评估防控效果、指导科学决策的基础。应建立多维度、全过程的监测网络。

监测内容与方法应具有针对性和系统性。常规监测包括住院患者医院感染发病率、科室感染率、不同感染部位构成比等基本情况的监测，通过回顾性调查与前瞻性监测相结合的方式进行。目标性监测则需聚焦高风险领域，如重症监护病房、手术室、新生儿病房、血液净化中心等重点部门，以及血管内导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等重点部位感染。监测方法可包括查阅病历、实验室结果追踪、临床症状观察、环境学监测以及医务人员操作行为观察等。对于多重耐药菌感染，应建立主动筛查与监测机制，重点关注耐甲氧西林葡萄球菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌等，做到早发现、早隔离、早干预。

监测数据的收集、分析与反馈是监测工作的关键环节。应规范数据收集流程，确保数据的真实性、准确性和完整性。医院感染管理科定期对收集的数据进行汇总、统计分析，识别感染暴发的潜在信号，分析感染危险因素，评估防控措施的有效性。监测结果应以适当形式定期向医院感染管理委员会、各临床科室及相关部门反馈，包括感染率的变化趋势、存在的问题、改进建议等，为持续质量改进提供依据。同时，应按要求向上级卫生健康行政部门报送相关监测信息。

信息化建设是提升监测效率与质量的重要手段。鼓励利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等，开发或引入医院感染实时监测预警系统，实现感染病例的自动识别、数据的自动采集与分析，提高监测的及时性与精准度，减少人工操作误差。

三、医院感染控制策略与措施

医院感染控制应坚持预防为主、关口前移的原则，落实各项基础防控措施，并针对重点环节采取强化措施。

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须全员掌握并严格执行。应在诊疗区域配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、速干手消毒剂等，并张贴醒目的手卫生流程图与提示标识。加强手卫生知识培训与宣传，定期开展手卫生依从性监测与反馈，将手卫生执行情况纳入科室与个人绩效考核。

标准预防与额外预防是保障医患安全的核心策略。标准预防要求医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时，必须采取防护措施，包括佩戴医用口罩、帽子、手套、护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服等。根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离，正确选择和使用防护用品。

清洁、消毒与灭菌管理必须严格遵循相关技术规范。根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。确保消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器等）性能合格、操作规范、定期监测。环境清洁消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据风险等级划分清洁区域，规范清洁工具的使用与管理，重点加强高频接触表面的清洁与消毒。

医疗废物管理应从产生、分类、收集、包装、内部转运到暂存、交由处置单位处理的各个环节进行严格管控，防止流失、泄漏、扩散