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肿瘤病例讨论

病例基本信息

患者，男性，65岁，因“反复右上腹隐痛3月余”入院。患者于3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，不向肩背部放射，无恶心、呕吐、发热、黄疸等伴随症状。自行服用胃药（具体不详）后症状无明显缓解。近1个月来，腹痛发作较前频繁，遂来我院就诊。

患者既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；饮酒30年，少量饮用白酒。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L。

肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）20ng/ml（正常参考值＜25ng/ml），癌胚抗原（CEA）5ng/ml（正常参考值＜5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值＜37U/ml）。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

影像学检查

1.腹部超声：肝脏大小、形态正常，实质回声均匀，肝内血管纹理清晰。胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见异常回声。肝外胆管无扩张。胰腺大小、形态正常，回声均匀。脾脏大小正常，回声均匀。右肝后叶见一低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界欠清，内部回声不均匀。

2.上腹部CT平扫+增强：右肝后叶见一低密度结节，大小约2.8cm×2.2cm，动脉期边缘呈结节状强化，门脉期及延迟期强化逐渐向中心填充，但仍呈低密度。肝内其他部位未见明显异常密度影，肝内外胆管无扩张，胆囊、胰腺、脾脏形态及密度正常，腹腔未见肿大淋巴结，未见腹水征。

初步诊断及依据

初步诊断：右肝后叶占位性病变，性质待查。

依据：患者有右上腹隐痛症状，腹部超声及CT检查发现右肝后叶结节，CT增强扫描表现具有一定的特征性，目前考虑肝脏肿瘤性病变可能性大，但仅凭现有检查不能明确肿瘤的性质。

病例讨论

参与人员

消化内科医生、肝胆外科医生、肿瘤科医生、影像科医生、病理科医生

讨论内容

1.影像科医生发言

影像科医生首先对影像学检查结果进行了详细分析。从CT表现来看，右肝后叶结节动脉期边缘强化，门脉期及延迟期强化向中心填充，这种强化方式符合肝脏血管瘤的典型表现，但也不能完全排除肝癌的可能。肝脏血管瘤在CT增强扫描时通常表现为早期边缘强化，然后造影剂逐渐向中心填充，延迟期可呈等密度或高密度充填。而肝癌的强化特点多为“快进快出”，即动脉期快速强化，门脉期及延迟期强化迅速减退。该患者的CT表现虽有类似血管瘤的特征，但由于结节边界欠清，内部回声不均匀，仍需要进一步鉴别诊断。另外，肝脏其他良性肿瘤如肝腺瘤、局灶性结节性增生等也可能有类似的CT表现，需要结合临床及其他检查进行综合判断。

2.消化内科医生发言

消化内科医生认为，患者目前除了右上腹隐痛外，无其他明显的临床症状，肝功能基本正常，肿瘤标志物均在正常范围内，这些表现不太支持肝癌的诊断。但肝癌早期也可能没有典型的临床表现和肿瘤标志物异常，不能仅凭这些就排除肝癌。对于肝脏占位性病变，还需要考虑其他可能的病因，如肝脏的炎性假瘤、肝脓肿等。炎性假瘤是一种由炎症引起的局限性病变，可表现为肝脏内的结节状病灶，其CT表现有时与肿瘤相似，但炎性假瘤一般有炎症相关的病史或症状，该患者无发热、白细胞升高等炎症表现，不太支持炎性假瘤的诊断。肝脓肿在CT上也可表现为低密度灶，但通常有高热、寒战等全身症状，且脓肿壁的强化方式与肿瘤不同，结合患者的临床表现，肝脓肿的可能性较小。目前建议进一步完善检查，如肝脏磁共振成像（MRI）检查，以更准确地判断肝脏占位的性