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月护理疑难病例讨论脑梗死合并肺部感染

脑梗死合并肺部感染病例讨论

病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。由家属急送我院就诊，急诊查头颅CT未见明显出血灶，以“脑梗死”收入我科。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。心肺听诊未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%；血糖10.2mmol/L；肝肾功能、凝血功能基本正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。

入院后给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、依达拉奉清除自由基、丁苯酞改善侧支循环等治疗，同时积极控制血压、血糖。

病情进展

入院第3天，患者出现发热，体温最高达38.8℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。复查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。胸部CT提示双肺散在斑片状阴影，考虑肺部感染。

讨论问题

1.该患者脑梗死合并肺部感染的可能原因有哪些？

2.针对该患者的肺部感染，应采取哪些治疗措施？

3.在护理过程中，如何预防和护理脑梗死合并肺部感染的患者？

原因分析

脑梗死相关因素

1.吞咽功能障碍：脑梗死导致患者吞咽功能受损，吞咽反射减弱或消失，容易发生误吸。口腔和咽部的分泌物、食物残渣等可随呼吸进入呼吸道，成为细菌滋生的良好培养基，从而引发肺部感染。该患者左侧肢体无力伴言语不清，提示右侧大脑半球梗死，很可能影响到吞咽中枢，导致吞咽功能障碍。

2.意识障碍：虽然该患者神志清楚，但部分脑梗死患者可出现不同程度的意识障碍。意识障碍患者咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸道分泌物不能有效咳出，增加了肺部感染的风险。此外，意识障碍患者长期卧床，呼吸道分泌物易坠积于肺部，有利于细菌生长繁殖。

3.肢体活动障碍：脑梗死患者常伴有肢体活动障碍，长期卧床导致患者胸廓活动受限，呼吸运动减弱，肺底部容易出现淤血、水肿，影响肺部的气体交换和痰液排出，为肺部感染创造了条件。该患者左侧肢体肌力0级，长期卧床，肺部血液循环和通气功能受到影响。

4.神经源性肺水肿：脑梗死可引起神经内分泌调节紊乱，导致肺毛细血管通透性增加，液体渗出到肺泡和间质，引起神经源性肺水肿。肺水肿可破坏肺部的防御机制，使肺部更容易受到细菌感染。

患者自身因素

1.年龄因素：患者为68岁老年男性，随着年龄的增长，机体免疫力逐渐下降，呼吸道黏膜的防御功能减弱，纤毛运动能力降低，咳嗽反射减弱，对病原体的清除能力下降，容易发生肺部感染。

2.基础疾病：患者有高血压、2型糖尿病等基础疾病。高血压可导致血管壁增厚、管腔狭窄，影响肺部的血液循环；糖尿病患者血糖控制不佳时，白细胞的吞噬功能和杀菌能力降低，机体的免疫功能受到抑制，增加了感染的易感性。此外，高血糖环境有利于细菌的生长繁殖，使得肺部感染的发生率升高。

医源性因素

1.侵入性操作：在治疗过程中，可能会进行一些侵入性操作，如气管插管、气管切开、留置胃管等。这些操作破坏了呼吸道的正常防御屏障，增加了细菌感染的机会。气管插管或气管切开后，气道直接与外界相通，细菌容易进入呼吸道；留置胃管可刺激咽部，引起局部黏膜损伤，同时也增加了误吸的风险。

2.抗生素的不合理使用：如果在治疗过程中不合理使用抗生素，可能导致细菌耐药性增加，使肺部感染的治疗更加困难。此外，长期使用抗生素还可能破坏人体正常的菌群平衡，导致二重感染。

治疗措施

抗感染治疗

1.经验性用药：根据患者的临床表现、血常规、胸部CT等检查结果，考虑为社区获得性肺部感染。在未获得病原菌培养及药敏试验结果之前，可经验性选用抗生素。对于老年患者，可选用覆盖常见革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗生素，如头孢呋辛、左氧氟沙星等。

2.调整用药：尽快留取痰液标本进行病原菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果调整抗生素的使用。如果培养结果显示为耐药菌感染，可选用更有效的抗生素，如碳青霉烯类、万古霉素等。

3.疗程：肺部感染的治疗疗程一般为7-14天，具体疗程