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医院中医妇科疑难病例讨论

病例介绍

患者，女，35岁，已婚，育有一女。因“月经紊乱伴腹痛3年，加重半年”入院。患者自3年前无明显诱因出现月经周期紊乱，时而提前，时而推后，月经量时多时少，色黯有块，同时伴有下腹部疼痛，疼痛程度不一，有时隐痛，有时剧痛难忍，疼痛多在经前及经期加重。近半年来，症状明显加重，月经周期更加紊乱，最长周期达50天，最短周期仅20天，月经量较前增多，且伴有大量血块，腹痛剧烈，需服用止痛药缓解。患者曾在当地医院就诊，行妇科B超检查提示“子宫腺肌病、双侧卵巢巧克力囊肿”，给予西药治疗（具体药物不详），症状无明显改善，遂来我院寻求中医治疗。

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。平素情绪易波动，常感焦虑、抑郁。饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。舌质黯红，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

检查结果

妇科检查

外阴已婚式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白。宫颈光滑，子宫后位，增大如孕2个月大小，质地硬，活动度差，有压痛。双侧附件区可触及囊性肿物，大小约4cm×3cm，边界清，活动度可，有压痛。

辅助检查

1.妇科B超：子宫增大，形态饱满，肌层回声不均匀，可见散在的小无回声区，边界不清，考虑子宫腺肌病。双侧卵巢可见囊性肿物，大小分别约4.2cm×3.5cm（左侧）、3.8cm×3.2cm（右侧），壁较厚，内可见细密点状回声，考虑巧克力囊肿。

2.性激素六项：FSH7.5mIU/ml，LH6.2mIU/ml，E?45pg/ml，P0.8ng/ml，T0.4ng/ml，PRL18ng/ml，各项指标基本正常。

3.CA125：85U/ml（正常参考值＜35U/ml）。

初步诊断

1.中医诊断：月经不调（气滞血瘀证）；痛经（气滞血瘀证）；癥瘕（气滞血瘀证）

2.西医诊断：子宫腺肌病；双侧卵巢巧克力囊肿

讨论过程

住院医师汇报病例

患者以月经紊乱伴腹痛3年，加重半年为主诉入院。结合患者的症状、体征及辅助检查，目前诊断为子宫腺肌病、双侧卵巢巧克力囊肿明确。患者平素情绪易波动，常感焦虑、抑郁，考虑肝郁气滞，气滞则血瘀，瘀血阻滞胞宫、胞脉，导致月经不调、痛经、癥瘕等病症。目前患者症状较重，月经周期紊乱，月经量多，腹痛剧烈，严重影响生活质量，需积极治疗。

主治医师分析

同意住院医师的诊断。从中医角度来看，患者的主要病机为气滞血瘀。肝主疏泄，调畅情志，若情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，则血行不畅，瘀血内阻。瘀血阻滞胞宫，新血不得归经，故月经紊乱、量多有块；瘀血阻滞胞脉，不通则痛，故出现痛经。子宫腺肌病和卵巢巧克力囊肿在中医范畴中均属于“癥瘕”的范畴，其形成与气滞血瘀密切相关。

在治疗方面，应以活血化瘀、理气止痛为主要原则。可选用少腹逐瘀汤合膈下逐瘀汤加减，少腹逐瘀汤偏于温经散寒、活血止痛，膈下逐瘀汤偏于行气活血、化瘀消癥，两方合用，既能温通血脉，又能行气化瘀，对于改善患者的症状有较好的疗效。同时，可配合针灸治疗，选取关元、气海、三阴交、血海、足三里等穴位，针刺得气后行平补平泻手法，留针30分钟，每日1次，以调节气血运行，缓解疼痛。

在饮食上，应告知患者避免食用辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，保持心情舒畅，避免情绪波动。

副主任医师提出疑问及见解

对于该患者的治疗，除了上述的中药和针灸治疗外，还可以考虑采用中药灌肠和外敷的方法。中药灌肠可以使药物直接作用于盆腔，通过直肠黏膜吸收，提高局部药物浓度，增强活血化瘀、软坚散结的作用。可选用红藤、败酱草、三棱、莪术、水蛭等药物，浓煎至100ml，每晚睡前保留灌肠，10天为一个疗程。

中药外敷可以选用一些具有活血化瘀、消肿止痛作用的中药，如乳香、没药、桃仁、红花等，研成细末，用醋调成糊状，敷于下腹部，每日1次，每次30分钟，也能起到较好的辅助治疗作用。

另外，在治疗过程中，要密切观察患者的月经情况和腹痛变化，定期复查妇科B超和CA125，了解子宫腺肌病和卵巢巧克力囊肿的大小变化。如果经过一段时间的保守治疗，症状无明显改善，或者囊肿有增大趋势，可考虑手术治疗。

主任医师总结

大家的分析都很有道理。该患者的病情较为复杂，子宫腺肌病和卵巢巧克力囊肿是妇科常见的疑难病症，治疗起来有一定的难度。中医治疗强调辨证论治，根据患者的具体情况进行个体化治疗。从目前的情况来看，患者以气滞血瘀为主要病机，治疗应以活血化瘀、理气止痛为核心。

在治疗方法上，我们可以采用综合治疗的方法，中药内服、灌肠、外敷相结合，配合针灸治疗，以提高治疗效果。同时，要注重患者的心理调节，告知患者保持心情舒畅对于疾病的恢复至关重要。

在用药方面，要注意药物的剂量和疗程，避免过度用药。对于活血化瘀的药物，要根据患者的月经情况进行调整，月经期间要适当减少活血化瘀药物的用量，以免引起月经量过多。

在治疗过程中，要定期评