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肿瘤内科疑难病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血3个月，加重1周”入院。患者于3个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴有少量白色黏痰，偶有痰中带血，无发热、胸痛、气促等不适。自行服用止咳药物（具体不详），症状无明显缓解。1周前咳嗽、咳痰症状加重，咯血次数增多，为整口鲜血，量约5-10ml/次，遂至我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平片5mgqd，血压控制尚可。有吸烟史40年，20支/天，已戒烟2年。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）60U/ml（正常参考值0-35U/ml），鳞状细胞癌相关抗原（SCC）3.5ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml）。

2.影像学检查

-胸部CT：右肺上叶尖段可见一不规则肿块影，大小约3.5cm×3.0cm，边界不清，有毛刺征，增强扫描可见不均匀强化，纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者短径约1.5cm。

-全身PET-CT：右肺上叶肿块及纵隔淋巴结代谢增高，SUVmax分别为8.5和6.0，考虑为恶性病变，全身其他部位未见明显转移灶。

四、初步诊断

右肺上叶占位性病变，考虑肺癌伴纵隔淋巴结转移可能性大。

五、讨论目的

明确诊断，制定下一步治疗方案。

六、讨论过程

（一）管床医生汇报病例及初步诊断依据

管床医生详细汇报了患者的病史、症状、体征及辅助检查结果。指出患者有长期吸烟史，出现咳嗽、咳痰、咯血症状，胸部CT显示右肺上叶肿块伴纵隔淋巴结肿大，肿瘤标志物升高，结合PET-CT结果，高度怀疑肺癌伴纵隔淋巴结转移。目前诊断主要基于影像学表现和肿瘤标志物，但缺乏病理诊断依据。下一步需考虑如何获取病理组织以明确诊断。

（二）呼吸内科医生发言

呼吸内科医生认为，目前获取病理组织的方法有多种。首先可以考虑支气管镜检查，对于位于右肺上叶的病变，支气管镜有一定的机会直接观察到病变并取组织进行病理检查。但该患者病变位于肺尖段，位置相对较深，支气管镜可能无法直接到达病变部位，存在取材失败的可能。另外，经皮肺穿刺活检也是一种选择，在CT引导下进行穿刺，可以更准确地定位病变，提高取材成功率。但经皮肺穿刺活检有一定的风险，如气胸、出血等，需要在穿刺前充分评估患者的一般情况和凝血功能。

（三）胸外科医生发言

胸外科医生表示，如果通过支气管镜或经皮肺穿刺活检能够明确为肺癌，且排除了远处转移，对于可切除的病例，手术治疗是首选的治疗方法。但该患者纵隔内有多个肿大淋巴结，需要进一步评估淋巴结的性质，判断是否为转移灶。可以通过纵隔镜检查来明确纵隔淋巴结的情况，纵隔镜能够直接观察纵隔淋巴结，并取组织进行病理检查，对于判断肺癌的分期有重要意义。如果纵隔淋巴结为转移灶，手术切除的范围可能会扩大，术后复发的风险也会增加。同时，手术还需要考虑患者的心肺功能，该患者有高血压病史，手术风险需要进一步评估。

（四）肿瘤科医生发言

肿瘤科医生指出，无论最终能否进行手术治疗，根据目前的检查结果，患者肺癌的可能性很大，且肿瘤标志物升高明显，提示肿瘤的生物学行为可能较为活跃。在明确病理诊断后，可以根据病理类型选择合适的治疗方案。如果是肺腺癌，除了传统的手术、化疗外，还可以考虑进行基因检测，看是否有合适的靶向治疗药物。对于肺鳞癌，化疗仍然是主要的治疗手段之一。同时，患者目前有咯血症状，需要进行止血治疗，可使用垂体后叶素、氨甲环酸等药物，必要时可考虑介入治疗，如支气管动脉栓塞术。

（五）放疗科医生发言

放疗科医生认为，放疗在肺癌的治疗中也有重要的作用。如果患者无法进行手术，或者手术后需要辅助治疗，放疗可以作为一种有效的治疗手段。对于纵隔淋巴结转移的患者，放疗可以控制淋巴结的生长和扩散。在放疗过程中，需要注意保护周围正常组织，减少放疗不良反应的发生。可以采用三维适形放疗、调强放疗等