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疑难病例讨论记录本格式及记录要求

一、一般信息记录

1.患者基本信息

在疑难病例讨论记录的开头部分，需要详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。这些信息对于全面了解患者的背景和可能的致病因素具有重要意义。例如，某些职业可能会长期接触特定的有害物质，从而增加患病的风险；不同地区的饮食、生活习惯差异也可能与疾病的发生发展相关。

姓名应准确无误，以确保医疗记录的准确性和可追溯性。性别和年龄是判断许多疾病发生概率和临床表现的重要因素，某些疾病在男性和女性中的发病率可能存在差异，而年龄则与身体的生理机能和常见疾病谱密切相关。籍贯可以反映患者可能的遗传背景和生活环境特点，职业信息有助于分析是否存在职业暴露因素。

2.入院日期与科室

记录患者入院的具体日期，精确到年、月、日。同时明确患者入住的科室，这有助于了解患者最初的病情表现以及首诊科室的判断方向。不同科室对于疾病的关注点和诊断思路可能有所不同，记录入院科室可以为后续的讨论提供一个起点，便于回顾患者病情的初始评估和处理过程。

3.住院号

住院号是患者在医院住院期间的唯一标识号码，记录住院号可以方便在医院的信息系统中快速查询患者的病历资料，包括检查报告、医嘱记录、护理记录等，确保讨论过程中能够准确引用相关的医疗信息。

二、病例摘要记录

1.主诉

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简洁明了地概括患者的主要痛苦和持续时间。一般不超过20个字，但要准确反映疾病的核心问题。例如，“反复咳嗽、咳痰伴发热1周”，清晰地说明了患者的主要症状和病程。主诉是引导医生诊断思路的重要线索，它能够提示可能的疾病方向，如呼吸道疾病、感染性疾病等。

2.现病史

现病史是对患者当前疾病发生、发展过程的详细描述，是病例摘要的核心内容。需要按照时间顺序，从疾病的起病情况开始记录，包括起病的缓急、可能的诱因等。例如，患者是突然起病还是逐渐发病，是否在劳累、受凉、饮食不当等情况下出现症状。

详细描述主要症状的特点，如症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。以腹痛为例，要说明腹痛是位于上腹部、下腹部还是全腹部，是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛，疼痛的程度是轻微、中度还是重度，是阵发性发作还是持续性疼痛等。同时，记录病情的发展变化，包括症状的加重、缓解情况以及是否出现了新的症状。

记录患者在本次发病后的诊疗经过，包括在其他医疗机构或本院的检查、诊断和治疗情况。例如，是否进行了实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、CT、超声等），检查结果如何；是否接受了药物治疗，药物的名称、剂量、用法和疗效等。这些信息对于评估病情的进展和前期治疗的有效性具有重要价值。

3.既往史

详细记录患者过去的健康状况，包括是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，以及传染病史、手术史、外伤史、输血史等。既往疾病可能会影响当前疾病的诊断和治疗，例如，患有糖尿病的患者在感染时可能病情更为复杂，治疗也需要更加谨慎。手术史和外伤史可能与当前的症状存在关联，如腹部手术史可能导致肠粘连等并发症，引起腹痛等症状。

4.个人史

个人史包括患者的生活习惯、职业环境、婚育史等方面。生活习惯方面，要记录患者的吸烟、饮酒情况，吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的种类、频率和饮酒量等。吸烟和饮酒是许多疾病的重要危险因素，如吸烟与肺癌、心血管疾病密切相关，过量饮酒可能导致肝脏疾病、胃肠道疾病等。

职业环境信息有助于判断是否存在职业性致病因素，如长期接触粉尘可能导致尘肺病，接触化学毒物可能引起中毒性疾病。婚育史对于女性患者尤为重要，包括月经史、生育史、避孕措施等，这些信息可能与妇科疾病、内分泌疾病等相关。

5.家族史

询问并记录患者家族中是否有类似疾病的发生情况，某些疾病具有遗传倾向，如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤等。了解家族史可以帮助医生判断患者的疾病是否可能与遗传因素有关，对于疾病的诊断和遗传咨询具有重要意义。同时，记录家族中其他成员的健康状况，如是否有早逝、重大疾病等情况。

三、体格检查记录

1.生命体征

准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。体温的测量结果可以反映患者是否存在发热，发热的程度和热型对于疾病的诊断有一定的提示作用，如稽留热常见于大叶性肺炎，弛张热可见于败血症等。

脉搏的频率、节律和强度可以反映心脏的功能状态，如心动过速可能与发热、贫血、心力衰竭等有关，心律失常则可能提示心脏疾病。呼吸的频率、节律和深度也能反映呼吸系统和循环系统的功能，如呼吸急促可能是肺部感染、呼吸衰竭等疾病的表现。血压是评估心血管系统功能的重要指标，高血压或低血压都可能与多种疾病相关。

2.一般情况

描述患者的发育、营养状况、神志、体位等一般情况。发育情况可以通过身高、体重、智力等方面进行评估，判断是否存