中医五官科病历讨论记录范文.docxVIP

中医五官科病历讨论记录范文

一、病历摘要

患者，男，56岁，因“双眼干涩、视物模糊伴口苦咽干1年余，加重2周”入院。患者于1年前无明显诱因出现双眼干涩、视物模糊，伴有口苦、咽干，晨起时症状明显，未予重视及系统治疗。近2周来，上述症状加重，自觉双眼干涩疼痛难忍，视物时眼前似有云雾遮挡，遂来我院就诊。

现症见：双眼干涩、疼痛，视物模糊，口苦咽干，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不安，舌红少津，苔薄黄，脉弦细数。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日；饮酒史20年，白酒约100g/日。

家族史：家族中无类似病史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，球结膜充血，角膜光泽减退，泪液分泌试验提示泪液分泌减少。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻黏膜稍充血，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲稍肿大。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

1.眼科检查：视力：右眼0.4，左眼0.3；矫正视力：右眼0.6，左眼0.5。眼压：右眼18mmHg，左眼19mmHg。泪膜破裂时间：右眼5s，左眼6s（正常＞10s）。角膜荧光素染色可见点状着色。眼底检查：双眼视盘边界清，色淡红，视网膜血管走行正常，黄斑区未见明显异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。血糖、血脂、肝肾功能未见明显异常。免疫球蛋白：IgG稍升高，IgA、IgM正常。抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱均阴性。血沉20mm/h。

3.耳鼻喉科检查：鼻内镜检查提示鼻腔黏膜慢性充血，双侧鼻窦开口未见脓性分泌物。电子喉镜检查提示咽喉部黏膜慢性充血，未见新生物。

四、初步诊断

1.中医诊断

-白涩症（肝肾阴虚证）

-眩晕（肝肾阴虚证）

2.西医诊断

-干眼症

-高血压病2级，中危

五、病历讨论

（一）主管医生发言

患者以双眼干涩、视物模糊为主诉入院。结合眼科检查，泪液分泌减少、泪膜破裂时间缩短、角膜荧光素染色阳性等，符合干眼症的诊断标准。从中医角度来看，患者伴有口苦咽干、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热等症状，舌红少津，苔薄黄，脉弦细数，辨证为肝肾阴虚证。肝开窍于目，肾主藏精，肝肾阴虚，阴津不能上承于目，故见双眼干涩、视物模糊；阴虚内热，则口苦咽干、五心烦热；肝肾阴虚，髓海失养，则头晕耳鸣；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。

对于高血压病，目前患者血压通过服用硝苯地平缓释片控制尚可，但仍需继续监测血压。在治疗上，西医方面可给予人工泪液滴眼以缓解眼部干涩症状，同时改善生活习惯，减少用眼时间，避免长时间使用电子设备等。中医方面，拟以滋补肝肾、养阴明目为治法，选用杞菊地黄丸加减进行治疗。

（二）眼科医生发言

患者干眼症诊断明确，目前泪膜稳定性差，泪液分泌不足是主要问题。除了使用人工泪液外，还可以考虑使用促进泪液分泌的药物，如溴己新等。同时，要注意患者的睑板腺功能情况，部分干眼症患者存在睑板腺功能障碍，可通过睑板腺按摩、热敷等方法改善睑板腺的分泌功能，从而提高泪膜的稳定性。

从中医角度分析，肝肾阴虚在干眼症中较为常见，杞菊地黄丸是经典的滋补肝肾方剂，对于改善患者的全身症状及眼部症状可能有较好的效果。但在用药过程中要注意观察患者的反应，如是否有上火等不适表现，可根据情况适当调整方剂的药物组成。另外，患者有吸烟、饮酒史，这些不良生活习惯对眼部健康也有一定影响，应劝其戒烟限酒。

（三）耳鼻喉科医生发言

患者鼻、咽喉部黏膜慢性充血，考虑与全身的阴虚内热体质有关。在中医理论中，鼻与肺、咽喉与肾等脏腑都有密切联系。肝肾阴虚，虚火上炎，可导致鼻、咽喉部黏膜的慢性炎症。虽然目前患者的鼻、咽症状不严重，但在治疗过程中可以适当兼顾。例如在使用杞菊地黄丸的基础上，可以加入一些清利咽喉、通鼻窍的药物，如桔梗、薄荷、辛夷等。

从西医角度，对于鼻、咽喉部的慢性充血，可以叮嘱患者多饮水，保持呼吸道湿润，避免食用辛