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疑难病例记录确认函

尊敬的[相关人员/部门]：

本函旨在对[患者姓名]的疑难病例进行详细记录与确认，以便为后续的诊断、治疗及研究提供全面且准确的依据。以下是该病例的具体情况：

一、患者基本信息

患者[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，职业[具体职业]，联系方式[具体号码]，身份证号[具体号码]，现居住地址[详细地址]。

患者于[入院日期]因[主要症状]入住我院[科室名称]，既往病史、家族病史、个人史等信息对于病情的判断至关重要，以下将分别进行阐述。

（一）既往病史

患者自述曾于[具体年份]因[疾病名称]在[医院名称]接受治疗，当时采取了[治疗方式]，治疗效果[具体描述，如“症状缓解”“病情得到控制”等]。此外，还患有[其他疾病，如高血压、糖尿病等]，分别有[具体时长]的病史，目前正在服用[相关药物名称及服用剂量]进行控制。

（二）家族病史

患者家族中，父亲患有[疾病名称]，于[具体年龄]因该疾病离世；母亲患有[疾病名称]，目前仍在接受治疗。兄弟姐妹中，[具体亲属]患有[疾病名称]。家族病史提示可能存在遗传易感性，为本次疾病的诊断提供了一定的参考方向。

（三）个人史

患者有[具体时长]的吸烟史，平均每日吸烟[具体数量]支；有[具体时长]的饮酒史，平均每周饮酒[具体次数]，每次饮酒量约[具体数量]。工作环境[描述工作环境特点，如是否接触有害物质等]，生活作息[描述生活作息规律情况，如是否经常熬夜等]。

二、入院时症状及体征

（一）症状

患者入院时主要表现为[主要症状，如发热、咳嗽、腹痛等]，持续时间为[具体时长]。发热时体温最高可达[具体温度]，伴有[伴随症状，如寒战、头痛等]；咳嗽为[咳嗽性质，如干咳、咳痰等]，痰液性状为[描述痰液颜色、质地等]；腹痛部位为[具体部位]，疼痛性质为[如隐痛、绞痛等]，疼痛程度[采用疼痛评分法描述，如0-10分，患者自评几分]，发作频率为[具体情况]。

（二）体征

体格检查结果显示，患者生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]/分钟，呼吸[具体次数]/分钟，血压[具体数值]mmHg。神志[描述神志情况，如清楚、嗜睡等]，精神状态[具体描述，如萎靡、尚可等]。皮肤黏膜[描述皮肤颜色、有无皮疹等情况]，浅表淋巴结[描述是否肿大等情况]。头部五官[分别描述眼、耳、鼻、口等部位的检查情况]，颈部[描述有无抵抗、甲状腺情况等]，胸部[描述胸廓形态、呼吸运动等情况]，肺部听诊[描述呼吸音情况，有无啰音等]，心脏听诊[描述心率、心律、心音等情况]，腹部[描述外形、有无压痛、反跳痛、肝脾大小等情况]，四肢[描述肢体活动、肌力、肌张力等情况]，神经系统[描述生理反射、病理反射等情况]。

三、辅助检查结果

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，淋巴细胞百分比[具体百分比]，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。血常规结果提示[分析结果，如是否存在感染、贫血等情况]。

2.生化检查：肝功能检查中，谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能检查中，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂检查中，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L。生化检查结果反映了患者的肝肾功能、血脂、血糖等代谢情况，为疾病的诊断和治疗提供了重要依据。

3.凝血功能检查：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。凝血功能检查有助于判断患者的凝血状态，对于可能存在的出血或血栓形成风险进行评估。

4.病原学检查：痰培养结果显示[具体病原菌名称]，药敏试验提示对[敏感药物名称]敏感，对[耐药药物名称]耐药；血培养结果[描述是否有细菌生长等情况]；病毒核酸检测[描述检测的病毒种类及结果]。病原学检查对于明确感染的病原体及指导抗生素的使用具有关键作用。

（二）影像学检查

1.X线检查：胸部X线片显示[描述肺部影像情况，如有无渗出、实变等]；腹部X线片显示[描述腹部肠道气体分布、有无液平等情况]。X线检查可以初步观察胸部和腹部的大致形态和结构，为进一步的检查提供线索。

2.CT检查：胸部CT扫描结果显示[详细描述肺部病变的部位、大小、形态等情况]；腹部CT检查发现[描述腹部脏器的病变