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住院超过30天患者管理记录本

一、记录基本信息

1.患者个人信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[XXXXXX]

联系方式：[具体电话号码]

家庭住址：[详细家庭住址]

2.入院信息

入院日期：[具体年月日]

入院诊断：经过详细的检查和评估，患者入院时主要诊断为[具体疾病名称1]，同时伴有[具体疾病名称2]等合并症。如患者因突发胸痛、心悸入院，初步诊断为冠心病急性心肌梗死，且合并有高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。入院时患者的生命体征为体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg。

入院方式：[急诊入院/门诊入院/其他]

入院科室：[具体科室名称]，如心血管内科

二、住院期间病情记录

第一阶段（第1-10天）

1.治疗方案实施

患者入院后，立即完善相关检查，包括血常规、血生化（肝肾功能、血脂、血糖等）、凝血功能、心电图、心脏超声等。根据检查结果，制定了个性化的治疗方案。对于冠心病急性心肌梗死患者，给予双联抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片）、稳定斑块药物（阿托伐他汀钙片）、扩冠药物（硝酸异山梨酯片）等治疗。同时，针对高血压和糖尿病，分别给予降压药物（硝苯地平控释片）和降糖药物（二甲双胍缓释片）控制血压和血糖。

在治疗过程中，密切观察患者的症状变化，如胸痛是否缓解、心悸是否减轻等。每日记录患者的生命体征，监测血压、心率、血糖等指标的变化。

2.病情变化

在住院的前几天，患者仍有间断的胸痛发作，程度较入院时有所减轻。复查心电图显示ST段较前有所回落，但仍未完全恢复正常。心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）逐渐下降，但仍高于正常范围。血糖和血压波动较大，通过调整降糖和降压药物的剂量，逐渐使血糖和血压趋于平稳。

在第5天，患者出现了轻微的咳嗽、咳痰症状，考虑与长期卧床、机体抵抗力下降有关。给予拍背促进痰液排出，并密切观察是否有肺部感染的迹象。

第二阶段（第11-20天）

1.治疗调整与进展

随着病情的逐渐稳定，对治疗方案进行了适当调整。减少了扩冠药物的剂量，继续维持双联抗血小板聚集和稳定斑块治疗。同时，加强了康复训练指导，鼓励患者在床上进行适量的肢体活动，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。

针对患者出现的咳嗽、咳痰症状，进行了痰培养和药敏试验。根据结果，选用了敏感的抗生素进行治疗，并加用了止咳祛痰药物（氨溴索口服液）。

2.病情评估

经过进一步治疗，患者胸痛症状基本消失，心电图ST段恢复正常，心肌损伤标志物降至正常范围。咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温正常，血常规提示白细胞计数正常，考虑肺部感染得到有效控制。

但患者在活动后仍感乏力，下肢肌力较前有所恢复，但仍低于正常水平。复查心脏超声显示左心室射血分数较入院时有所提高，但仍低于正常范围，提示心功能仍有待进一步改善。

第三阶段（第21-30天）

1.综合治疗与康复

继续维持当前治疗方案，并加强康复治疗的力度。在康复治疗师的指导下，患者开始进行床边坐起、站立等训练，逐渐增加活动量。同时，给予营养支持治疗，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质，以促进身体恢复。

定期对患者进行心理疏导，缓解患者因长期住院产生的焦虑、抑郁情绪。鼓励患者保持积极乐观的心态，配合治疗和康复训练。

2.病情变化及问题

随着活动量的增加，患者有时会出现轻微的头晕、心慌症状，考虑与心功能尚未完全恢复以及体位性低血压有关。立即调整康复训练的强度和频率，并密切监测患者的血压和心率变化。在患者改变体位时，叮嘱其动作要缓慢，避免突然站起。

此外，患者的血糖和血压仍需要密切监测，偶尔会出现血糖、血压波动的情况，需要及时调整药物剂量。

三、检查检验记录

1.常规检查

每周进行一次血常规、肝肾功能、血糖、血脂等常规检查。血常规检查结果显示，在治疗初期白细胞计数有所升高，随着感染的控制逐渐恢复正常。血红蛋白水平在住院期间略有波动，但总体维持在正常范围。

肝肾功能检查结果基本正常，但在使用某些药物（如他汀类药物）期间，密切监测肝功能，警惕药物性肝损伤的发生。血糖和血脂水平在调整药物治疗和饮食控制后，逐渐趋于稳定。

尿常规检查主要关注尿蛋白、尿糖等指标，未发现明显异常。

2.特殊检查

在住院期间，根据病情需要进行了多次特殊检查。如在入院第3天进行了冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉左前降支近段狭窄90%，右冠状动脉中段狭窄70%。根据造影结果，于入院第5天对左前降支病变处进行了冠状动脉支架植入术，术后血管再通良好。

在住院第15天进行了心脏磁共振成像（MRI）检查，进一步评估心肌梗死的范围和心肌存活情况。检查结果提示梗死心肌