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医院感染管理基本要求

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CONTENTS

01

组织体系与职责

02

预防控制措施

03

监测与报告机制

04

教育培训要求

05

应急处理规范

06

质量改进体系

01

组织体系与职责

感染管理委员会架构

委员会组成

由分管院长、感染管理科、临床科室、辅助科室及相关职能科室负责人组成。

01

委员会职责

负责制定医院感染管理规章制度、监测医院感染情况、提出预防与控制措施、组织培训与考核等。

02

委员会会议

定期召开委员会会议，分析医院感染管理现状，研究改进措施，协调解决问题。

03

院感专职部门职能

感染管理科

负责制定医院感染管理计划和实施方案，监测、分析、反馈医院感染情况，组织医院感染预防与控制工作。

感染管理专职人员

其他部门配合

负责医院感染管理具体工作，包括培训、指导、监督、检查等，协助感染管理委员会开展工作。

各临床科室、辅助科室及职能科室应积极配合感染管理科的工作，落实各项感染控制措施。

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临床科室责任制度

全面负责本科室医院感染管理工作，组织落实医院感染管理制度和措施，监督本科室医务人员的医院感染防控工作。

科室主任职责

医护人员职责

感染管理小组职责

严格执行医院感染管理制度和操作规程，熟练掌握医院感染防控知识和技能，做好患者诊疗、护理、处置等工作中的感染防控措施。

负责本科室医院感染管理的日常工作，开展感染病例监测、报告、分析、反馈，制定针对性的感染防控措施并督促落实。

02

预防控制措施

标准预防执行规范

手卫生

患者安置

个人防护

接触传播

严格执行手卫生规范，接触患者前后、无菌操作前、处理体液后等均需洗手或使用手消毒液。

根据接触患者的情况选择适当的防护用品，如口罩、手套、隔离衣、护目镜等。

将感染患者与非感染患者分开安置，避免交叉感染。

采取相应的隔离措施，防止病原体通过接触传播，如使用隔离衣、手套等。

严格遵循无菌操作原则

无菌物品管理

进行无菌操作时应遵循一定的操作程序和规范，如穿戴无菌手套、使用无菌器械等。

无菌物品应存放在指定位置，保持干燥、清洁，并定期检查有效期。

无菌操作技术要点

避免污染

操作过程中要避免无菌物品被污染，如避免跨越无菌区、未洗手就触摸无菌物品等。

灭菌效果监测

定期进行灭菌效果监测，确保灭菌物品的灭菌质量。

消毒隔离分级管理

消毒

对于常规使用的物品和场所，如体温计、听诊器等，应定期进行消毒处理。

灭菌

对于进入人体组织或无菌器官的医疗用品，如手术器械、注射器等，必须进行灭菌处理。

隔离

对于传染病患者或疑似传染病患者，应实行隔离治疗，避免病原体传播。

污物处理

对于患者的污物、分泌物等，应严格按照规定进行分类、收集和处理。

03

监测与报告机制

院感病例主动监测

监测对象

住院患者、门诊患者、医务人员等。

01

监测内容

感染症状、体征、微生物学检测、影像学检查等。

02

监测方法

常规监测、目标性监测、主动筛查等。

03

监测频率

根据感染率、住院时间等因素确定。

04

暴发识别

发现同一科室、同一时间段内出现多例相似感染病例。

01

预警报告

立即向医院感染管理部门报告，并启动应急预案。

02

暴发调查

开展病例定义、个案调查、密切接触者追踪等。

03

控制措施

隔离感染患者、消毒环境、加强个人防护等。

04

暴发预警响应流程

数据统计分析上报

数据收集

数据整理

数据分析

数据上报

感染病例、感染部位、感染病原体等信息。

按类别、时间、科室等进行分类汇总。

计算感染率、漏报率、感染部位构成比等指标。

定期将监测数据上报至相关部门，如医院感染管理部门、卫生行政部门等。

04

教育培训要求

分层培训计划设计

培训对象分类

根据不同岗位、职责和接触感染风险等级，将医务人员划分为不同层次，制定针对性的培训计划。

培训内容设计

培训形式与频次

包括感染防控基础知识、岗位相关感染风险、防控措施及应急处理流程等，确保培训内容全面、实用。

采用多种形式，如课堂讲授、案例分析、模拟演练等，每年进行至少一次集中培训，并根据实际情况进行不定期的强化培训。

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重点岗位专项内容

如手术室、产房、重症监护室、消毒供应中心等，针对这些岗位的感染风险特点，制定专项培训内容。

感染防控重点岗位

对可能接触患者血液、体液、分泌物等高风险操作的医务人员，进行专门的培训和考核，确保操作规范、安全。

高风险操作培训

针对重点岗位和高风险操作，制定相应的防控策略和措施，如隔离防护、手卫生、环境清洁与消毒等，确保医务人员的职业安全。

防控策略与措施

培训效果考核评估

考核评估方式

持续改进与提升

考核标准与反馈

采用理论考试、技能考核、现场操作等多种方式，对医务人员的培训效果进行全面、客观的评估。

制定明确的考核标准，对医务人员的培训效果进行量化评分，并将评估结