盆腔积液病历书写模板范文.docx

盆腔积液病历书写模板范文

患者女性，32岁，因“下腹胀痛伴腰骶部酸痛1月余，加重3天”于2023年10月15日就诊。患者1月前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，以耻骨联合上及双侧髂窝为主，疼痛程度约3-4分（NRS评分），活动后稍加重，休息后可缓解，伴腰骶部酸胀感，久坐或经期前后症状明显。近3天因劳累后上述症状加重，下腹痛呈5-6分（NRS评分），伴肛门坠胀感，偶有低热（体温最高37.8℃），无寒战，无恶心呕吐，无腹泻或便秘，无尿频尿急尿痛，阴道分泌物增多，色淡黄、质稠，无异味，无接触性出血，末次月经2023年9月28日（周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史）。自发病以来，患者精神