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急性脑梗死血压管理指南

急性脑梗死是神经内科最常见的急危重症之一，其核心病理机制为脑动脉血流中断导致的脑组织缺血缺氧性损伤。血压作为影响脑灌注的关键因素，在急性脑梗死病程中呈现动态变化特征——既可能因应激反应、原有高血压病史或颅内压升高而显著升高，也可能因血容量不足、心功能不全或自主神经功能紊乱而降低。合理的血压管理需基于对脑血流自动调节机制、梗死灶周围半暗带血流需求及全身重要器官灌注平衡的综合评估，其目标是在避免脑灌注不足的前提下，减少因血压过高导致的出血转化风险、脑水肿加重或全身靶器官损害。

一、血压监测的核心要点

急性脑梗死患者入院后需立即启动规范的血压监测流程。首次测量应使用经认证的电子血压计或水银血压计，选择健侧上肢（若双侧肌力对称则任选），患者取坐位或平卧位（肱动脉与心脏平齐），袖带大小需与患者上臂周径匹配（气囊长度应覆盖上臂的80%，宽度为上臂周径的40%）。对于意识障碍或无法配合的患者，可选择下肢测量（腘动脉），但需注意下肢血压通常较上肢高20-40mmHg，记录时应标注测量部位。

发病后前24小时为血压波动的高危期，需每15-30分钟监测一次；若血压稳定（波动幅度＜10%）且无神经功能恶化，24-72小时可改为每1-2小时监测一次；72小时后病情平稳者，可过渡至每4-6小时监测一次。需特别关注血压与神经功能状态的相关性——若患者出现意识水平下降、肢体肌力进行性减退或新的神经功能缺损，应立即复测血压并分析可能的因果关系（如低血压导致的灌注不足或高血压诱发的出血转化）。

动态血压监测（ABPM）在急性脑梗死中的应用价值存在争议。对于原有高血压病史但未规律服药、血压波动剧烈或合并糖尿病的患者，ABPM可更全面反映血压昼夜节律及波动特征，为后续长期管理提供参考；但急性期需优先保证患者安静，避免因频繁充气影响休息，故建议仅在临床需要时选择性使用。

二、血压调控的时机与目标值

（一）接受静脉溶栓治疗的患者

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是急性脑梗死超早期（发病4.5小时内）的核心治疗手段，其疗效与出血风险均与血压控制密切相关。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021》，溶栓前需严格将血压控制在收缩压（SBP）≤185mmHg且舒张压（DBP）≤110mmHg。若溶栓前SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg，应先给予静脉降压药物（如拉贝洛尔10-20mg静脉注射，1-2分钟内完成，必要时10分钟后重复或持续静脉滴注2-8mg/min；或尼卡地平5mg/h起始，根据血压调整剂量，最大15mg/h），待血压达标后再启动溶栓。

溶栓过程中及溶栓后24小时内，需维持SBP在140-180mmHg，DBP在90-105mmHg。若SBP≥180mmHg或DBP≥105mmHg，应每15分钟监测一次并调整降压药物；若SBP持续＞200mmHg或DBP＞120mmHg，需静脉用药强化控制（如乌拉地尔12.5-25mg静脉注射，继以100-400μg/min维持），同时警惕颅内出血可能（需紧急行头颅CT检查）。溶栓后24小时若未发现出血转化，可恢复患者原有降压治疗，但需避免血压骤降（24小时内降幅不超过基线的15%）。

（二）接受血管内治疗的患者

血管内治疗（包括机械取栓、动脉溶栓）适用于大血管闭塞的急性脑梗死患者（发病6小时内，部分符合条件者可延长至24小时）。围手术期血压管理需兼顾脑灌注与血管再通后的高灌注风险。术前建议将SBP控制在140-180mmHg，避免因低血压导致梗死范围扩大；术中需维持血压稳定（波动幅度＜20%），若出现血管再通（TICI2b/3级），应将SBP降至130-150mmHg，以减少再灌注损伤；术后24小时内，若未合并颅内出血或严重脑水肿，目标SBP为130-160mmHg；若存在大面积脑梗死（梗死体积＞1/3大脑中动脉供血区）或术前存在低灌注表现（如CT灌注显示核心梗死区周围存在广泛低灌注），可适当放宽至140-170mmHg，以保证侧支循环血流。

（三）未接受再灌注治疗的患者

对于因发病时间超过溶栓/取栓时间窗、存在禁忌症或患者/家属拒绝再灌注治疗的患者，血压管理需综合评估梗死体积、侧支循环状态及基础血压水平。发病24小时内，除非存在以下情况，否则不建议积极降压：（1）SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg（Ⅱb类推荐）；（2）合并高血压脑病、急性心力衰竭、主动脉夹层等危及生命的情况；（3）出血转化证据（如CT显示混杂密度灶或少量出血）。

对于需要降压的患者，24小时内血压降幅应控制在基线值的10%-15%（例如基线SBP180mmHg者，可降至150-160mmHg），避免因过度降压导致脑灌注不足。发病24小时后，若病情稳定（无神经功能恶化、无出血转化），可