护理质量自查自纠存在问题及整改措施.docxVIP

护理质量自查自纠存在问题及整改措施

近期，我院护理部组织多学科专家团队，通过现场督查、病历抽查、患者访谈、护士问卷等多维度方式，对全院28个护理单元开展护理质量专项自查自纠工作。本次检查覆盖基础护理、分级护理、围手术期护理、危重症管理、护理安全、护理文书、患者满意度等12项核心指标，累计抽查护理病历426份，现场观察护理操作187例，访谈患者及家属213人次，收集护士建议89条。经综合分析，梳理出以下突出问题及针对性整改措施。

一、核心制度落实存在薄弱环节

1.查对制度执行不严谨：35%的护理单元存在口头医嘱处理不规范现象，其中急诊、ICU等科室尤为突出，表现为医生下达口头医嘱后，护士未按复述-确认-执行-补记流程操作，3例记录显示护士直接执行未复述的口头医嘱；静脉用药核对环节，12例输液卡与药品标签信息（如剂量、浓度）不一致未被及时发现，主要因双人核对时流于形式，未逐条比对电子医嘱与纸质执行单；手术患者转运交接中，4例未严格执行腕带+病历+患者自述三重身份核对，1例因姓名相似导致接错患者（经及时发现未造成严重后果）。

2.分级护理落实不到位：抽查的168份一级护理病历中，42份护理记录与实际护理措施不符，表现为基础护理栏仅填写完成，未具体记录口腔护理、皮肤清洁等执行时间及效果；38例压疮高风险患者未按规范实施每2小时翻身，护理记录仅标注按时翻身，无具体时间点及皮肤评估结果；二级护理患者中，27例存在生活护理依赖家属现象，护士未主动协助如厕、进食等基础护理，主要因护理人力配置不足（白班床护比1:7.2，低于1:5的标准），低年资护士对分级护理内涵理解不深。

3.药品安全管理存在隐患：2个科室急救车药品未按左进右出原则管理，6支近效期（6个月内）药品未使用醒目标识区分；高警示药品（如胰岛素、氯化钾）与普通药品混放现象在5个科室存在，其中2例氯化钾注射液与葡萄糖注射液相邻放置，未设置专用区域；化疗药物配置间紫外线消毒记录不完整，7次消毒未记录开始及结束时间，3次消毒时长不足30分钟（仅记录20分钟）；毒麻药品管理中，1例哌替啶使用后未及时登记基数，交接班时账物不符（相差1支），经追溯为护士漏登。

二、护理环节管理存在漏洞

1.围手术期护理衔接不畅：术前访视质量参差不齐，抽查的56例手术患者中，23例访视记录仅抄写病历基本信息，未评估患者心理状态及特殊需求（如老年患者听力障碍需家属陪同沟通）；术后交接环节，17例未使用标准化交接单（如麻醉恢复情况、引流管状态、皮肤完整性），1例因未交接尿管通畅性导致术后6小时未发现尿管堵塞；日间手术患者出院指导缺乏个性化，12例糖尿病患者未针对性指导术后饮食与胰岛素调整，3例出现低血糖反应返院处理。

2.危重症护理精细化不足：ICU机械通气患者中，19例未按床头抬高30°-45°要求实施，仅记录体位正确，实际测量角度为20°-25°（增加VAP风险）；CRRT治疗患者中，8例未动态监测凝血功能，抗凝剂剂量调整滞后，2例出现管路凝血；多器官功能衰竭患者营养支持方面，11例肠内营养泵入速度未根据胃残余量调整，5例发生胃潴留（胃残余量＞200ml仍继续泵入）。

3.护理文书书写不规范：体温单绘制错误率达18%，主要表现为物理降温后未标注降温方式（如冰袋、酒精擦浴），脉搏与心率重叠时未用特殊符号区分；护理记录存在复制粘贴现象，15份术后护理记录内容雷同，未体现患者个体差异（如1例术后出血患者与1例正常术后患者记录均为切口无渗血）；抢救记录补记超时，7例抢救结束后超过6小时补记（规定为6小时内），3例关键抢救措施（如肾上腺素使用剂量）记录模糊（仅写按医嘱执行）。

三、护理人员能力与培训存在短板

1.低年资护士应急能力不足：急救技能考核中，工作3年内护士除颤仪使用正确率仅68%（正确步骤包括识别室颤、选择能量、充电、清场），12人未检查电极片位置（需放置于右锁骨下及左腋前线第5肋间）；气管插管患者吸痰操作中，9人未评估血氧饱和度（吸痰前应给予纯氧2分钟），7人吸痰时间超过15秒（标准为＜15秒）；静脉输液外渗处理中，14人未按药物性质选择处理方式（如化疗药外渗需冷敷，普通液体外渗需热敷），直接采用硫酸镁湿敷。

2.培训效果转化不佳：2023年护理部组织的12次全院培训中，7次以理论授课为主（占比58%），案例讨论、情景模拟仅占32%；科室级培训存在重形式轻实效现象，8个科室培训记录显示每月1次，但现场提问3名护士，2人对培训内容记忆模糊；分层培训落实不到位，N1-N4级护士培训内容无差异化，N1级护士（工作＜1年）培训仍包含危重症护理等超出能力范围的内容，N4级护士（主管护师以上）培训缺乏管理类课程（如护理质量改进工具应用）。

3.护理科研意识