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PICC保险理赔维护操作评分标准

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一、引言

为规范PICC保险理赔维护操作流程，提升理赔服务质量与效率，确保理赔处理的准确性、合规性及客户满意度，特制定本评分标准。本标准适用于PICC各级机构理赔操作人员的日常工作考核，旨在通过量化评估引导操作标准化，减少人为差错，优化客户体验。

二、总体评分说明

1.评分对象：PICC保险理赔全流程操作人员（含案件受理、调查、核赔、结案等岗位）。

2.评分原则：以“合规性、准确性、时效性、客户导向”为核心，结合操作规范性与结果质量综合评定。

3.总分构成：总分100分，分四大模块（案件受理与信息录入、理赔调查与核实、理算与审核、结案处理与客户服务），各模块按重要性分配权重。

三、详细评分项目与细则

（一）案件受理与信息录入（25分）

核心要求：快速响应、信息完整、录入准确，为后续流程奠定基础。

序号

评分项

评分标准描述

分值区间

评分说明

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1.1

报案响应及时性

接报案后15分钟内响应客户，2小时内完成系统登记。

5-0分

超时1次扣2分，超时2次以上本项不得分。

1.2

信息录入准确性

客户信息、保单信息、事故描述等关键字段无错漏，与原始材料一致。

10-0分

每处关键信息错误扣3分，非关键信息错误扣1分。

1.3

资料初审规范性

初步审核客户提交资料的完整性（如身份证明、事故证明、医疗单据等），及时提示补漏。

5-0分

因初审遗漏导致后续流程延误，每次扣2分。

1.4

系统操作合规性

严格按系统指引操作，无越权操作、重复录入或流程跳步行为。

5-0分

发现违规操作1次扣3分，情节严重本项不得分。

（二）理赔调查与核实（35分）

核心要求：客观公正、调查充分、证据确凿，确保事故真实性与责任认定准确性。

序号

评分项

评分标准描述

分值区间

评分说明

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2.1

调查启动及时性

需调查案件在受理后24小时内启动调查计划，明确调查方向与时限。

5-0分

未按时启动调查扣3分，无调查计划扣5分。

2.2

调查手段合规性

通过合法途径获取证据（如现场查勘、第三方协查、访谈笔录等），证据链完整。

10-0分

调查手段违规导致证据无效，本项不得分。

2.3

事实认定准确性

事故原因、责任划分、损失程度等认定与客观事实一致，无主观臆断或遗漏。

12-0分

因调查疏漏导致责任认定偏差，每次扣4分。

2.4

调查报告规范性

调查报告要素齐全（含调查过程、证据清单、结论建议），逻辑清晰，表述严谨。

8-0分

报告要素缺失每项扣2分，逻辑混乱扣3分。

（三）理算与审核（25分）

核心要求：精准计算、依规审核、内控严格，确保赔付金额合理合规。

序号

评分项

评分标准描述

分值区间

评分说明

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3.1

理算公式应用准确性

严格按保险条款、费率规章及赔付标准计算，无公式错误或参数误用。

8-0分

理算结果误差超5%（非客户责任），每次扣3分。

3.2

免责条款适用合规性

对免责情形的认定符合条款约定，无扩大或缩小免责范围行为。

7-0分

错误适用免责条款导致纠纷，本项不得分。

3.3

多级审核流程执行

按权限完成初审、复审、终审流程，审核意见明确，签批记录完整。

5-0分

未按流程审核或签批记录不全，每次扣2分。

3.4

异常案件上报及时性

对超权限、疑难或疑似欺诈案件，24小时内上报上级部门并附分析说明。

5-0分

隐瞒不报或延误上报，本项不得分。

（四）结案处理与客户服务（15分）

核心要求：高效结案、沟通到位、服务贴心，提升客户满意度与品牌口碑。

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评分项

评分标准描述

分值区间

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