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食管病人的个案护理

一、病例概述

患者男性，62岁，因“进行性吞咽困难3个月，加重伴胸痛1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物困难，伴胸骨后隐痛，偶有反酸、烧心，未予重视。1周前症状加重，进食流质亦感梗阻，伴持续性胸骨后疼痛，体重下降约5kg。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒嗜好。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：胃镜示食管中段可见一约3cm×4cm溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质脆易出血，管腔狭窄，内镜无法通过；病理活检提示鳞状细胞癌。胸部CT示食管中段占位性病变，局部管壁增厚，与周围组织分界不清，纵隔淋巴结未见明显肿大。血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。诊断为食管中段鳞状细胞癌（cT3N0M0，ⅡB期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者因吞咽困难导致进食量显著减少，近3个月体重下降约5kg，BMI为18.2kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2），存在中度营养不良风险。血清白蛋白32g/L，略低于正常（35-50g/L），提示蛋白摄入不足。

吞咽功能：患者目前进食流质食物仍感梗阻，吞咽时胸骨后疼痛明显，采用洼田饮水试验评估为Ⅳ级（吞咽困难，饮水呛咳，需多次吞咽才能完成），存在严重吞咽障碍。

疼痛情况：患者胸骨后持续性疼痛，VAS评分6分（0-10分），疼痛影响睡眠及进食。

排泄功能：患者因进食减少，大便次数减少，每3-4天1次，大便干结，存在便秘情况。

睡眠状况：患者因疼痛及焦虑，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

（二）心理社会评估

患者得知诊断后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及治疗效果，对手术存在顾虑。患者配偶及子女对其病情较为关心，但缺乏疾病相关知识，存在一定的心理压力。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

（三）疾病相关知识评估

患者及家属对食管癌的病因、治疗方法、护理要点等知识了解甚少，对术后康复及饮食注意事项认识不足。

三、护理问题

营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、肿瘤消耗有关。

吞咽障碍与食管狭窄、肿瘤侵犯有关。

疼痛与肿瘤侵犯食管壁及周围组织有关。

焦虑与担心疾病预后、治疗效果及手术风险有关。

知识缺乏缺乏食管癌治疗、护理及康复相关知识。

便秘与进食减少、活动量减少、胃肠蠕动减慢有关。

睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑有关。

四、护理目标

患者营养状况改善，BMI维持在18.5kg/m2以上，血清白蛋白恢复正常。

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验评分降低至Ⅱ级以下，能够安全进食半流质或软食。

患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，睡眠及进食不受影响。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握食管癌治疗、护理及康复相关知识。

患者便秘症状缓解，大便通畅，每1-2天1次。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

五、护理措施

（一）营养支持护理

饮食指导

指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质食物，如牛奶、豆浆、肉汤、菜汤、果汁等，避免进食过冷、过热、辛辣刺激性食物。

采用少量多餐的方式，每天进食5-6次，每次进食量不宜过多，以减轻食管负担。

进食时取半坐卧位或坐位，进食后保持该体位30-60分钟，防止食物反流。

肠内营养支持

因患者吞咽困难严重，经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养支持。选择合适的肠内营养制剂，如瑞素、能全力等，通过鼻胃管或鼻肠管输注。

输注前检查胃管或肠管位置是否正确，输注时严格控制输注速度和温度，初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，温度保持在38-40℃。

输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，如有异常及时调整输注速度或暂停输注。

营养监测

每周测量患者体重1次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，评估营养状况改善情况。

根据营养监测结果及时调整营养支持方案，确保患者营养需求得到满足。

（二）吞咽障碍护理

吞咽功能训练

指导患者进行吞咽功能训练，如口腔运动训练（包括唇、舌、颊部运动）、吞咽反射训练（如空吞咽、吞咽口水）等，每天训练3-4次，每次15-20分钟。

进行颈部活动训练，如颈部前屈、后伸、左右旋转等，以增强颈部肌肉力量，改善吞咽功能。

进食护理

协助患者选择合适的食物形态，如稠厚的流质或半流质食物，避免进食稀流质食物，以防呛咳。

进食时给予患者充分的时间，鼓励其缓慢吞咽，避免催促。

密切观察患者进食情况，如出现呛咳、呼吸困难等症状，立即停止进食，采取头低足高位，轻拍背