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社区护理的服务对象：精准识别与专业服务

第一章社区护理的定义与服务背景

什么是社区护理？核心定义社区护理是以社区为基础，面向居家及社区内需要护理服务的群体，提供专业化、个性化的健康照护服务体系。服务重点重点服务老年人群体关注慢性病患者管理支持残疾人士生活照护提供康复与临终关怀核心目标

国家政策推动社区护理发展01政策指引《居家和社区医养结合服务指南（试行）》于2023年正式发布，为社区护理服务提供了明确的标准和规范。02多部门协同国家卫生健康委会同民政部、国家中医药管理局等多部门联合推动医养结合服务体系建设。资源下沉

医养结合，守护健康家园社区护理服务将医疗照护与日常养老深度融合，让专业的护理服务走进千家万户，为居民提供温馨、便捷、高质量的健康守护。

第二章社区护理的主要服务对象概述社区护理服务面向多元化的群体，每个群体都有其独特的健康需求和护理特点，精准识别服务对象是提供优质服务的基础。

老年人：社区护理的核心群体高龄老人年龄在60岁及以上，特别是75岁以上的高龄老年人，是社区护理服务的主要对象。失能老人生活自理能力部分或完全丧失的老年人，需要持续的生活照护和医疗护理支持。慢病老人患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病的老年患者，需要长期健康管理。认知障碍患者包括失智症、阿尔茨海默病等认知功能障碍的老年人，需要特殊的照护和心理支持。康复期老人出院后仍需继续康复训练和护理的老年患者，需要专业的康复指导和监测。

慢性病患者高血压患者需要定期血压监测、用药管理和生活方式指导，预防心脑血管并发症的发生。糖尿病患者需要血糖监测、饮食控制、运动指导和并发症筛查，维持血糖稳定水平。心脑血管疾病患者需要长期用药管理、定期健康评估和急救知识培训，减少急性发作风险。慢性病患者是社区护理的重要服务对象，通过规范化的健康管理和用药指导，可以有效控制病情进展，提高生活质量，降低医疗费用支出。

残疾人士与功能障碍者服务对象特征肢体残疾、行动不便的人士视力、听力障碍者智力或精神障碍者多重功能障碍患者护理服务重点提供辅助生活照护、康复训练指导、辅具使用培训，促进社会参与和生活自理能力提升，帮助他们更好地融入社区生活。

临终关怀对象生命末期患者需要的不仅是医疗照护，更需要心理支持、尊严护理和家庭陪伴，让生命在温暖中平静谢幕。服务内容症状缓解与疼痛管理心理支持与精神慰藉家庭成员情感支持尊严护理与生命关怀服务目标通过提供舒缓治疗和全方位的心理支持，让患者在生命的最后阶段保持尊严和舒适，减轻痛苦，安详离世。

第三章社区护理服务对象的细分与需求特点不同服务对象有着各自独特的健康状况和护理需求，深入了解这些特点是提供精准化、个性化服务的关键所在。

失能老年人生活照护协助日常生活活动，包括洗浴、穿衣、进食等基本生活照料。基础护理提供翻身、叩背、皮肤护理等专业护理服务，预防并发症。安全防护环境安全评估与改造，预防跌倒、误吸等意外事件发生。并发症预防重点预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等常见并发症。失能老年人生活自理能力部分或完全丧失,需要全方位的生活照护和医疗护理支持。通过专业的护理服务，可以有效提高他们的生活质量，减轻家庭照护负担。

认知障碍患者主要症状表现记忆力减退，特别是近期记忆时间、地点、人物定向障碍行为异常、情绪波动日常生活能力逐渐下降语言表达和理解困难护理服务重点心理慰藉：提供耐心倾听和情感支持，稳定患者情绪。环境适应：创造安全、熟悉的生活环境，减少混乱和焦虑。认知训练：通过适当的认知刺激活动，延缓功能衰退。家属支持：教育家属照护技巧，提供心理支持和应对策略。

慢性病患者的健康管理需求生命体征监测定期测量血压、血糖、心率等关键指标，及时发现异常。用药管理指导正确用药，监测药物效果和不良反应，调整用药方案。定期随访建立健康档案，制定个性化管理计划，定期评估健康状况。健康教育提供疾病知识、预防保健和生活方式指导，提高自我管理能力。

出院后康复患者家庭病床服务为病情稳定但仍需医疗照护的患者提供上门医疗服务，包括输液、伤口护理等。医疗巡诊定期上门评估康复进展，调整治疗方案，监测病情变化。康复训练制定个性化康复计划，指导功能锻炼，促进身体功能恢复。预防复发加强健康教育和生活指导，防止病情复发和再次住院。出院后的康复期是患者恢复的关键阶段，专业的社区护理服务可以帮助患者平稳过渡，加快康复进程，降低再入院率。

第四章社区护理服务内容与服务流程社区护理服务内容丰富多样，涵盖生活照护、医疗护理、康复训练、心理支持等多个方面，形成全方位、多层次的服务体系。

生活照护服务清洁照护协助洗浴、床上擦浴口腔清洁与义齿护理头发梳洗与修剪居室环境整理饮食照护营养膳食准备协助进餐、喂食饮食异常观察特殊饮食指导排泄照护如厕协助与便器使用尿布更换与皮肤护理排便异常观察导尿管护理睡眠与移动照护协助