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心脏起搏器管理规范及案例

心脏起搏器作为治疗缓慢性心律失常及部分非心电性疾病的重要手段，其临床应用已日趋成熟。然而，随着技术的不断革新与患者需求的多元化，对其全生命周期的规范化管理提出了更高要求。本文将结合最新临床指南与实践共识，系统阐述心脏起搏器的现代管理理念、关键技术环节及热点问题，并通过典型案例分析，为临床医师提供实用参考。

一、心脏起搏器植入适应症的精细化把控

最新指南强调，起搏器植入适应症的评估应基于患者症状、心律失常类型、基础心脏病以及预期生存质量的综合考量，避免过度医疗或治疗不足。

窦房结功能障碍（SND）：传统的“症状性心动过缓”仍是核心标准，但对“症状”与“心动过缓”之间的因果关系判断更为审慎。对于无症状的严重窦性心动过缓（如持续低于每分钟五十次），或虽有症状但与心动过缓关联不明确者，需进行更细致的电生理评估和长期随访，而非急于植入。

房室传导阻滞（AVB）：二度II型及三度AVB，无论有无症状，均为明确适应症。对于一度AVB伴明显PR间期延长（如超过0.3秒）且导致血流动力学异常或相关症状（如乏力、活动耐量下降）的患者，双腔起搏的获益逐渐得到认可。对于急性心肌梗死并发的AVB，需区分梗死相关与非梗死相关，前者在血运重建后部分可恢复，需动态观察。

其他适应症：如肥厚型梗阻性心肌病伴明显流出道梗阻且药物治疗效果不佳者，双腔起搏可作为一种治疗选择；对于神经介导性晕厥，在充分药物和非药物治疗无效，且倾斜试验阳性、伴有严重心动过缓者，起搏器可能有效，但需严格筛选。

二、植入技术与围手术期管理的优化

个体化起搏模式选择：在保证有效起搏的前提下，应优先考虑生理性起搏，以减少对心功能的潜在不良影响。对于房室传导功能正常的SND患者，AAIR模式通常为首选；而对于AVB或存在高度AVB风险的患者，DDDR模式更为适宜。近年来，希氏束起搏（HBP）和左束支区域起搏（LBBP）等生理性起搏技术因其更符合心脏电生理传导特性，在条件允许时应积极推广。

操作流程规范化：严格无菌操作，精准的静脉入路选择（常用锁骨下静脉、头静脉），电极导线的可靠固定与参数测试（包括起搏阈值、感知灵敏度、阻抗）是手术成功的关键。术中应常规进行X线透视，必要时结合三维电解剖标测技术，以提高电极放置的准确性和安全性。

围手术期并发症预防：重点关注出血、血肿、感染、气胸、血胸、电极导线脱位、心脏穿孔等。术后需密切观察生命体征，伤口情况，并进行心电图及起搏参数复查。对于高风险患者，可考虑预防性使用抗生素。

三、术后随访与远程监测的核心地位

心脏起搏器术后管理是一个长期过程，其目标是确保起搏系统功能正常、优化起搏参数、及时发现并处理并发症、评估患者心功能及生活质量。

传统随访：术后早期（通常1-2周）首次随访，重点评估伤口愈合、起搏功能及有无早期并发症。随后根据起搏器类型、电池状态及患者情况制定个体化随访计划，一般每3-6个月一次，临近电池耗竭期则需缩短至每1-3个月一次。随访内容包括病史采集、体格检查、心电图、胸片（必要时）、起搏器程控与参数调整。

远程监测（RM）：作为传统随访的重要补充和延伸，RM已被证实能显著提高随访效率，早期发现电池耗竭、导线故障、心律失常事件及心衰恶化等情况，从而改善患者预后。最新指南强烈推荐具备条件的患者常规启用RM功能，并强调建立有效的远程数据接收、分析和临床响应机制。临床医师需熟悉RM数据的解读，区分真正的临床事件与伪差，并及时采取干预措施。

四、电池耗竭与导线管理策略

电池耗竭管理：定期评估电池状态（通过程控仪读取电池电压、阻抗及预估寿命）至关重要。当出现“电池耗竭预警”（ERI）时，应尽快安排更换手术。避免因电池完全耗竭导致的起搏器功能丧失，引发严重心律失常事件。

导线管理：导线是起搏系统中最易出现远期并发症的部分，如导线断裂、绝缘层破损、电极脱位、感染、静脉血栓或狭窄等。对于功能障碍的导线，需综合评估其故障类型、患者整体状况及预期寿命，决定是拔除还是保留并重新植入新导线。经静脉导线拔除术（TLE）技术要求高，风险较大，应在有经验的中心由熟练医师操作，并做好充分的术前评估和应急预案。对于感染性心内膜炎或导线相关严重感染，完整拔除感染导线是治疗的关键。

五、特殊人群与合并症的管理考量

老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，身体耐受性较差，术前评估需更全面，手术风险及获益的权衡需更加审慎。术后随访应更频繁，关注药物相互作用及全身状况变化。

儿童患者：需考虑生长发育对起搏系统的影响，选择合适的起搏装置和导线，必要时采用特殊的植入技术。长期随访需关注起搏参数变化、心功能及生长发育情况。

合并心衰患者：对于合并心衰的起搏依赖患者，应优先考虑生理性起搏（如HBP/LBBP）以改善心脏同步性。对于宽QRS波的慢性心衰患者，心脏再同步化治疗（C