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2025年产后康复评估补充服务合同协议

合同编号：[填写合同编号]

甲方（服务方）：[填写服务方全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

注册地址/经营地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[填写邮箱]

乙方（服务方）：[填写姓名]

身份证号码：[填写号码]

联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[如有，填写邮箱]

鉴于甲方拥有提供产后康复评估服务的资质和能力，乙方有接受产后康复评估服务的需求，双方基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的产后康复评估补充服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1本协议项下提供的是“补充评估服务”，旨在对乙方产后身体状况进行复查与评估，判断原有康复计划执行效果，评估是否存在新的潜在问题或并发症风险，为后续制定或调整康复计划提供依据。

1.2本次补充评估的具体内容包括但不限于：

(1)体格检查：盆底肌功能（压力测试、松弛度）、腹直肌分离度、腰腹部形态、脊柱排列、骨盆倾斜度、下肢长度差异、乳房形态与触诊等。

(2)功能性评估：如排尿功能询问、性功能主观感受询问、体态影响下的活动能力评估等。

(3)问卷评估：可能使用标准化的产后康复问卷或生活质量问卷进行评估。

(4)辅助检查：根据需要，可能涉及快速的身体成分分析、特定影像学资料的查阅（如需客户提供）等。

1.3评估方法将采用医生问诊、体格检查、仪器检测、问卷填写等方法。

1.4本次补充评估预期在乙方产后[填写具体时间点或阶段，如：产后42天、产后3个月、产后6个月等]进行。

第二条服务时间与地点

2.1服务时间：乙方应于[填写预约日期][填写具体时间段，如：上午9:00-10:00]在甲方指定的地点接受服务。甲方接受预约的截止时间为当日[填写时间]。

2.2服务地点：甲方位于[填写具体地址，如XX市XX区XX路XX号XX中心/诊所XX诊室]。

第三条服务费用与支付方式

3.1本次补充评估服务的费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。

3.2该费用包含所有评估项目、评估报告（纸质版/电子版）[如不包含，请删除]。

3.3支付方式：乙方应采用[填写支付方式，如现金、银行卡、微信支付、支付宝等]方式支付。

3.4支付时间：乙方应在预约时[或评估开始前/评估结束后，选择一项并填写具体时间要求]支付全部服务费用。

3.5如涉及医保或其他报销，甲方将协助乙方办理，具体报销金额和流程以相关政策规定为准。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)按照约定时间、地点提供服务。

(2)指派具备相应资质和经验的医护人员（如医生、康复治疗师）执行评估。

(3)严格遵守医疗/服务规范和保密原则。

(4)向乙方提供专业、客观的评估报告。

(5)有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息（用于评估）。

(6)有权管理服务流程，确保评估环境的专业性。

4.2乙方权利与义务：

(1)按时、按约定地点接受服务。

(2)如需提前取消或更改预约，应至少提前[填写小时数]小时通知甲方，并可能需支付人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）作为违约金；若未提前通知，则需全额支付服务费用。

(3)如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）、既往病史、手术史等所有相关情况。

(4)配合医护人员的问诊和检查。

(5)有权了解评估的基本情况和结果（通过评估报告）。

(6)对评估过程中涉及的个人隐私信息负有保密义务，不得向无关第三方泄露。

第五条评估报告与结果

5.1甲方应在评估完成后[填写天数，如：2]个工作日内向乙方提供书面或电子形式的评估报告。

5.2甲方应尽可能安排评估医生在评估结束后向乙方口头解释关键评估结果[如无此义务，请删除]。

第六条隐私保护与保密条款

6.1甲方承诺对乙方在本协议履行过程中提供的所有个人信息和健康信息严格保密，仅用于本次评估及相关后续必要的康复服务，并遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规。未经乙方书面同意，甲方不得向任何第三方泄露。

6.2乙方应对在服务过程中了解到的甲方的商业信息（如有）承担保密义务。

第七条违约责任

7.1若甲方未能按时提供服务，应退还乙方已支付的服务费用，并赔偿乙方因此遭受的直接损失（如有）。

7.2若甲方提供的服务不符合约定标准，导致评估结果严重偏差，甲方应免费重新进行评估，并承担由此产生的责任。

7.3若乙方未能按时接受服务或无正当理由取消预约，应按本