大理大胸外科讲义：胸部损伤.docxVIP

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胸部损伤

第一节：解剖生理概要

第二节：概述

第三节：肋骨骨折

解剖生理概要

整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成

胸骨

骨骼十二个胸椎

十二对肋骨

锁骨、肩胛骨

胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌

肌肉斜方肌、背阔肌

胸骨上沿

胸廓上口第一肋

第一胸椎组成

胸廊上口较小，气管、食管及大血管由此进入胸腔，其间有不少疏松的结缔组织，如纵隔内气休可蔓延至颈部，颈部有炎症时，由此蔓延至纵隔内。

胸骨位于胸廓正中，胸骨由柄、体、剑突三部分组成，柄体间形成的称为胸骨角，第二肋正对此角，故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。

肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节，称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上一肋下缘相连，称为假肋。11-12肋箭端游离，称为浮肋。若第一肋骨折，说明暴力强大，若11、12肋骨折说明暴力很猛。

肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经，肋间血管神经走行于肋间沟内。由上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针（绘图说明），避免损伤肋间血管、神经，若行肋间神经封闭时，应紧贴肋骨下缘进针。

胸膜分为

壁层：覆盖于胸壁，纵隔及膈肌里面。

脏层：覆盖于肺表面并伸入叶间裂。

在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔，正常情况下胸膜腔内有小量浆液，以减少呼吸时两层胸膜间的磨擦，正常时胸膜腔为负压，并随呼吸而变化。吸气时负压增加，可达-0.7g-0.9gkpa(-9-12H20cm)，胸腔负压增加，保证肺在呼吸时回缩，膨胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏，胸膜破损，负压消失，就会致肺的通气功能和循环功能紊乱。

胸膜体表投影：

上界约比锁骨高2-3cm

下界约比肺下界低2个肋间隙

第二节：概述

胸部损伤不论在平时或战时均较常见，平时常见于交通、工矿、建筑等事故中，多为闭合性损伤，战时多为火器伤，刀刺伤，常为开放性战时胸伤的发生率一般占伤员总数的6-8%。而死亡率平均为5—10%，住院死亡者多为复合伤，其中合并颅脑伤，腹内脏器伤是常见的致死原因，第二次世界大战期间，美军的胸伤占伤员总数的8.3%，苏军的胸伤占伤员总数的7—10%，在战场上牺牲的伤员中约有25%是胸伤。

[分类]

胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通，而分为

闭合性损伤

开放性损伤

一、闭合性损伤

特点：壁层胸膜完整，胸膜腔不与外界相通，致伤原因多为暴力挤压，挫伤，钝器伤，撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者多伴有内脏损伤，发生气胸，血胸，心脏挫伤，裂伤，血心包，多根多段肋骨骨折，可致呼吸及循环衰竭而死之。

二、开放性损伤

特点：胸膜腔与外界相通

战时比较常见，多为火器伤，子弹、弹片、平时则以刀器伤常见，可造成开放性血气胸，影响呼吸及循环功能，伤情多较严重，易致休克而死亡。

三、胸腹联合伤

无论是开放、闭合性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，若同时伤及腹内脏器，统称为胸腹联合伤，如：下胸部损伤后致肝、脾破裂，创伤性膈疝，故检查胸部损伤病人时，应注意有无颅脑，腹部合并伤，以免误诊，延误病情。

[临床表现]

一、胸痛

二、呼吸困难

三、咯血

四、休克

五、局部体征

一、胸痛

主要症状，常位于受伤处，且在咳嗽及深吸气时加重，伴有压痛。

二、呼吸困难

1、肺受压：血气胸时。

2、支气管和肺泡阻塞，血液或分泌物

3、伴有肋骨骨折：疼痛致胸廓活动受限，呼吸浅快。

4、多根多段肋骨骨折：引起反常呼吸，表现为气促，端坐呼吸，烦躁不

安。

三、咯血

痰中带血，肺或支气管损伤。

大的支气管损伤，咯血量多且早

四、休克

1、胸腔内大量出血—血容量减少—低血容量休克。

2、急性心包填塞征—影响射血。

3、张力性气胸—影响静脉血回心。

4、开放性气胸—胸膜肺休克。

五、局部体征

胸廓挫伤，胸壁伤口，胸壁畸形，反常呼吸，皮下气肿，局部压痛，骨擦音及骨擦感，气管及纵隔移位，胸部