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医院临床病历书写规范培训

引言：病历的基石作用与书写的严肃性

临床病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，是医院医疗质量、学术水平及管理能力的综合体现，更是医患双方权益的重要保障。一份规范、完整、准确的病历，不仅是临床诊疗决策的依据，是教学科研的宝贵资料，亦是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定不可或缺的法定凭证。因此，熟练掌握并严格执行病历书写规范，是每一位临床医务人员的基本素养与核心技能。本次培训旨在系统梳理病历书写的基本要求、核心要素及常见问题，以期进一步提升我院病历书写质量，确保医疗安全，更好地服务于患者。

一、病历书写的基本原则与总体要求

病历书写必须遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石，贯穿于病历形成的全过程。

（一）真实性与客观性原则

这是病历书写的首要准则。病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果，做到实事求是，不虚构、不篡改、不隐瞒。所有记录均应基于客观事实，避免主观臆断或推测性描述。例如，对患者主诉的记录应忠实于患者的表述，对体格检查的描述应准确反映检查所见。

（二）完整性与系统性原则

病历记录应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动信息，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化、医患沟通、知情同意等各个环节，确保医疗过程的连续性和完整性。各项记录之间应相互关联，逻辑清晰，形成一个有机整体。

（三）及时性与规范性原则

医疗行为发生后，应及时完成相应的病历记录。尤其是抢救记录，应在抢救结束后规定时限内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。病历书写应使用中文（或医院认可的其他文字），字迹清晰、工整，语句通顺，标点正确。医学术语使用规范，避免使用非标准、俗称或模糊不清的词汇。

（四）逻辑性与科学性原则

病历记录的内容应符合疾病发生、发展、演变的规律，各项诊断依据充分，鉴别诊断合理，治疗方案的选择具有科学依据。病程记录应体现对病情的分析、判断和处理思路，展现临床思维过程。

二、病历的基本结构与主要内容书写规范

（一）住院病历（或入院记录）

住院病历是患者入院时的全面情况记录，应在患者入院后规定时间内完成。其核心在于完整采集病史、系统进行体格检查，并作出初步诊断与诊疗计划。

1.一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。能体现疾病的急缓与主要痛苦。

3.现病史：是病历的核心部分。应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、发病后诊治经过及结果（应注明检查医院名称及日期）、睡眠、饮食、大小便、体重变化等一般情况。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。按系统回顾的方法记录，避免遗漏重要信息。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史：根据患者的具体情况及疾病特点，详细询问并记录。例如，传染病接触史、烟酒嗜好、职业暴露史、婚姻状况、生育情况、家族中有无类似疾病患者或遗传性疾病患者等。

6.体格检查：按系统顺序进行全面、细致的检查。内容包括生命体征、一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠、外生殖器（必要时）、脊柱、四肢、神经系统等。阳性体征必须详细记录，有鉴别意义的阴性体征亦应记录。

7.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括检查日期、机构名称及检查项目、结果。应注明检查报告单的粘贴情况。

8.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。如暂不能明确，可写“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能的诊断。诊断名称应规范，使用国际或国内公认的标准名称。

9.诊断依据：列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。

10.鉴别诊断：对与初步诊断相鉴别的疾病进行简要阐述，说明鉴别要点和依据。

11.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查项目、治疗方案、护理措施及病情观察重点等。

（二）病程记录

病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察、医患沟通等情况的动态记录，应及时、准确、完整、规范。

1.首次病程记录：患者入院后当日（夜）内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等，体现接诊医师的临床思维过程。

2.日常病程记录：根据病情和医嘱要求，定期记录。病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容包括患者主诉、病情变化、体征、辅助检查结果、分析判断、处理措施、医