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院感科工作职责及管理流程标准化手册

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。院感科作为医院感染管理工作的专职部门，肩负着制定规范、监测预警、教育培训、指导监督及处置突发事件等重要使命。本手册旨在明确院感科的核心职责，梳理并标准化各项管理流程，为院感工作的系统化、规范化开展提供行动指南，以期最大限度降低医院感染风险，保障医患双方的健康权益。

第一章院感科工作职责

一、总体职责

院感科在医院感染管理委员会的领导下，全面负责医院感染预防与控制的日常管理、技术指导、监督检查和持续改进工作，确保医院感染管理相关法律法规、标准规范在本院的有效落实。

二、具体职责

（一）制度建设与标准落实

1.制定与完善：依据国家及地方卫生行政部门发布的医院感染管理法规、标准和指南，结合本院实际情况，组织制定和修订医院感染管理各项规章制度、操作流程和应急预案，并监督其执行。

2.解读与推广：及时传达并解读最新的医院感染防控政策与标准，确保相关知识和要求在全院范围内得到有效推广和正确理解。

（二）监测、预警与报告

1.日常监测：组织开展全院性的医院感染病例监测、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、手卫生依从性监测、环境微生物学监测等，并对监测数据进行收集、整理、分析、反馈。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等）和重点人群开展目标性监测，追踪感染危险因素，评估防控效果。

3.暴发预警与处置：建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似或确认的医院感染暴发事件，立即组织调查，分析原因，采取有效控制措施，并按规定时限和程序上报。

4.数据报告：按照卫生行政部门要求，准确、及时上报医院感染管理相关数据和信息。

（三）感染预防与控制措施的实施与指导

1.手卫生促进：负责全院手卫生的宣传、培训、督导和改进工作，推广手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性。

2.消毒与灭菌管理：对医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌过程进行指导和监督；对消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、使用及废弃处理进行规范管理。

3.隔离与防护：指导医务人员正确选择和使用个人防护用品，落实标准预防和额外预防措施；规范医院感染病例的隔离管理，防止交叉感染。

4.医疗废物管理：监督指导医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存及处置的全过程管理，确保符合国家规定。

5.重点部门与环节管理：针对手术室、ICU、产房、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、侵入性操作、抗菌药物使用等重点环节，制定专项防控措施并监督落实。

（四）教育培训与咨询

1.培训计划：制定全院各级各类人员的医院感染知识与技能培训计划，并组织实施。

2.培训内容：培训内容应包括医院感染管理法律法规、基本知识、防控技术、操作技能、职业暴露预防与处理等。

3.培训考核：定期对培训效果进行评估与考核，确保培训质量。

4.咨询服务：为临床科室提供医院感染防控技术咨询，解答医务人员在工作中遇到的院感相关问题。

（五）医院感染暴发事件的调查与处置

1.应急响应：接到医院感染暴发报告或预警后，立即启动应急预案，组织相关人员进行调查。

2.流行病学调查：通过查阅病历、现场查看、访谈等方式，确定暴发的范围、性质、感染源、传播途径及易感人群。

3.控制措施：根据调查结果，迅速采取有效的控制措施，如加强消毒隔离、暂停相关操作、开展针对性监测等，防止事态扩大。

4.总结报告：事件处置结束后，进行总结分析，撰写调查报告，提出改进建议，并向医院感染管理委员会和上级主管部门汇报。

（六）科研与数据管理

1.数据利用：定期对医院感染监测数据进行汇总分析，形成报告，为医院感染管理决策提供科学依据。

2.科研创新：鼓励并参与医院感染管理相关的科研项目和学术交流活动，引进和推广先进的防控技术和方法。

3.资料存档：负责医院感染管理相关文件、监测数据、培训记录、检查记录等资料的整理、归档和保管。

（七）沟通协调与监督

1.内部协调：与医院各临床科室、医技科室、后勤保障等部门保持密切沟通与协作，共同推进医院感染管理工作。

2.外部联络：接受上级卫生行政部门和疾病预防控制机构的业务指导与监督检查，积极参与区域内的医院感染管理协作。

3.监督检查：定期或不定期对全院各科室的医院感染管理工作进行监督检查，对发现的问题及时反馈，并督促整改，追踪整改效果。

第二章院感管理流程标准化

一、新入职/进修人员院感知识培训与考核流程

1.接收名单：人力资源部或医务部（护理部）在新入职/进修人员报到前，将名单