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急性心肌梗死的治疗

AMI治疗的历史演变CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察CCU时代：心电监护、除颤、血流动力学监测再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA死亡率变化：30%------15%------6.5

AMI的现代治疗措施再灌注心肌：争分抢秒镇静止痛：最大程度保护心肌：联合用药各种并发症：积极处理

AMI的心肌再灌注治疗溶栓PTCA联合治疗（溶栓+PTCA）CABG抗凝和抗血少板

AMI的溶栓治疗适应症：胸痛≧30分钟含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST抬高提示AMI病史并左束支阻滞起病时间小于12小时年龄小于75岁

溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层

溶栓治疗相对禁忌症入院时高血压严重未控制（180/110）严重慢性高血压病史目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）已存在出血倾向近期创伤头部外伤

溶栓治疗相对禁忌症近期（3W)内外科大手术近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺链激酶过敏妊娠活动性消化性溃疡

常用溶栓药物及剂量ＳＫ：150万U/0.5~1小时ＵＫ：同上t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h)中国方案：半量（50mg)用法：8mg静推42mg/90分钟静滴

溶栓剂性能疗效比较SKtPA剂量150万U50~100mg半衰期20分钟6分钟抗原性有无过敏性有无颅内出血0.3%0.6%90min再通率40%79%每100人挽救生命2.5人3.5人每例费用(美元)2902200

溶栓后冠脉再通指征直接指征：冠脉造影间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常

TIMI分级（直接指征）0级：远端血管完全不显影I级：远端血管隐约显影II级：远端血流正常；充盈排空缓慢III级：血流完全正常；充盈排空正常

冠脉再通的间接指征胸痛症状：2~4小时内基本消失ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降50%酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现CK峰值在16小时内提前出现再灌注心律失常：2~4小时内出现

溶栓并发症及其处理轻度：皮肤、粘膜出血；小量咯血和呕血------一般不需处理重度：大咯血；消化道大出血；腹膜后出血等引起低血压、休克------停药、输新鲜血或成份血危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包除上述处理外；输入冰冻血浆

颅内出血的易发因素年龄大于65岁体重小于70Kg或体重指数过低就诊时血压过高应用较大剂量的tPA

溶栓治疗的局限性开通率极限为75~80%静脉给药至血管开通有时达45分钟以上再灌注的间接判断指标缺乏特异性严重出血并发症发生率0.5%~1%；且难预测对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%)适应症的限制和禁忌症较多；限制其应用“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升缺血事件复发率较高(15%~20%)；且难预测

AMI的PTCA治疗分类:直接------补救急诊------择期单一------联合疗法

联合疗法再灌注心肌方法:符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素；随后以1000IU