（2025年）心外膜室性心律失常消融临床共识解读PPT课件.pptxVIP

2025EHRA/APHRS/LAHRS/CHRS临床共识声明：心外膜室性心律失常消融解读前沿技术与临床实践的精要解析

目录第一章第二章第三章共识声明概述病理生理与诊断基础消融适应症与患者选择

目录第四章第五章第六章技术操作与策略并发症管理与预防随访与临床实施

共识声明概述1.

背景与发布机构该共识由欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）及加拿大心律学会（CHRS）联合制定，代表全球多个地区的心律失常领域专家意见。国际权威合作针对传统心内膜消融难治的室性心律失常（VAs），心外膜通路技术的应用日益广泛，亟需标准化操作指南以优化患者管理。临床需求驱动基于近年心外膜消融的临床研究数据和技术进展，共识旨在填补现有指南的空白，尤其针对复杂病例（如结构性心脏病合并VAs）。循证依据整合

提供从患者选择、术前评估到术中技术细节（如穿刺、标测、消融终点）的规范化建议，降低手术风险。标准化操作流程强调电生理学家、心脏外科医师及影像学专家的协同作用，确保心外膜路径的安全建立与并发症管理。多学科协作框架明确心外膜消融的优先场景（如心外膜起源VAs、心内膜消融失败病例）及相对禁忌症（如心包粘连史）。技术适应症细化提出术后随访指标（如无VA复发率、心功能改善），以验证消融疗效并指导后续治疗调整。长期预后评估目的与范围

心外膜标测技术包括接触式与非接触式标测（如电解剖标测系统），强调高密度标测对识别低电压区及异常电位的关键作用。消融终点定义共识提出“急性成功”标准需满足VA不可诱发、局部异常电位消失及起搏标测无传导，并区分结构性心脏病与非结构性病例的差异。并发症分类系统归纳心包填塞、冠状动脉损伤等主要风险，并配套分级处理策略（如术中超声监测、紧急心包穿刺预案）。关键定义与核心概念

病理生理与诊断基础2.

解剖学基础心外膜脂肪垫和冠状血管系统构成心外膜通路的物理屏障，但部分区域（如房室沟、心室基底部）存在薄层心肌与心外膜直接接触的窗口区，为异常电传导提供解剖基础。电生理特性心外膜心肌细胞具有更长的动作电位时程和更易发生2相折返的特性，在缺血或纤维化条件下易形成慢传导区，成为折返性心律失常的基质。病理改变影响心肌炎、Chagas病、ARVC等疾病可导致心外膜层特异性纤维脂肪浸润，破坏正常电传导并形成致心律失常病灶。心外膜通路机制

心外膜起源室速常表现为假性δ波（QRS起始部顿挫）、最大偏转指数≥0.55、V2导联R波达峰时间≥85ms等特异性心电图改变。心电图特征多表现为持续性单形性室速，但可因多灶起源或动态基质转变为多形性室速/室颤，尤其在结构性心脏病患者中更常见。发作模式对钠通道阻滞剂（如普鲁卡因胺）反应较差，但部分病例可能对奎尼丁或异丙肾上腺素有特异性反应。药物反应瘢痕相关性心外膜室速多集中于左心室基底部、心尖部及右心室流出道，与心内膜起源室速存在明确的空间分布差异。基质分布室性心律失常特点

侵入性标测需联合应用心内膜标测系统（如CARTO、Rhythmia）与心外膜接触标测，通过电压图（正常心肌1.5mV，致密瘢痕0.5mV）和激动顺序标测精确定位。影像学评估心脏MRI延迟强化可识别心外膜纤维化区域，CT三维重建能可视化心外膜脂肪厚度及冠状动脉走行，为手术规划提供解剖学依据。激发试验程序电刺激诱发临床性室速（至少3种基础周长下重复诱发相同形态室速）是确诊的金标准，同时需排除心内膜起源可能。诊断标准与方法

消融适应症与患者选择3.

适应症分类结构性心脏病相关室速：适用于心肌梗死、心肌病等结构性心脏病导致的疤痕相关性室速，尤其对药物治疗无效或ICD频繁放电的患者，消融可显著减少心律失常负荷。特发性室性心律失常：针对无结构性心脏病的局灶性室速或流出道室速，消融可作为一线治疗，成功率高且并发症风险低。电风暴或聚集性室速：对于反复发作的室速或电风暴患者，紧急消融可稳定血流动力学，降低短期死亡率，需结合多学科团队评估。

心律失常基质评估通过心脏MRI或电压标测识别低电压区、疤痕组织及折返环关键峡部，明确消融靶点以降低复发风险。评估患者心衰程度、肾功能及肺功能，重度心功能不全者需权衡消融获益与围术期风险，必要时联合机械循环支持。对疑似遗传性心律失常（如Brugada综合征、长QT综合征）患者进行基因检测，指导个体化消融策略及家族筛查。已植入ICD的患者需评估电击史及抗心动过速起搏（ATP）效果，频繁电击者优先考虑消融以减少ICD相关并发症。合并症与心功能评价遗传性心律失常筛查ICD植入状态风险分层策略

患者筛选流程通过程序刺激诱发临床室速，验证心律失常机制（折返、触发或自律性），确认消融可行性及终点目标。术前电生理检查由心脏电生理医师、心衰专家及影像学专家共同讨论，综合患者年龄、合并症及生活质量需求制定治疗计划。多