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护理常用诊断技能与实操指南

护理诊断作为护理程序的核心环节，是连接护理评估与护理干预的桥梁，其准确性与专业性直接影响整体护理质量。对于一线护理人员而言，熟练掌握并灵活运用诊断技能，不仅是提升护理水平的关键，更是践行整体护理理念、实现以患者为中心服务的基础。本文将结合临床实践，系统阐述护理常用诊断技能的核心要素与实操要点，旨在为护理同仁提供一份兼具理论深度与实践指导价值的参考。

一、护理诊断的基石：精准评估与信息整合

护理诊断并非凭空产生，它根植于全面、系统、动态的护理评估。没有精准的评估，诊断便如无源之水、无本之木。

（一）病史采集的艺术与科学

病史采集是评估的起点，其核心在于建立信任的护患关系，并运用有效的沟通技巧获取关键信息。这不仅包括患者的主诉、现病史、既往史、用药史、过敏史、个人史、家族史等常规内容，更要关注患者的生活习惯、文化背景、心理状态及对疾病的认知程度。在采集过程中，开放式提问与封闭式提问需灵活结合，例如，在了解疼痛时，先以“您能描述一下疼痛的感觉吗？”开启，再逐步聚焦于“疼痛开始于何时？”“疼痛的性质是怎样的（如胀痛、刺痛、绞痛）？”“疼痛的程度如何（可使用数字评分法）？”等具体问题。同时，要注重倾听的艺术，观察患者的非语言行为，如表情、姿态、语调等，这些往往能提供言语之外的重要线索。

（二）体格检查的细致入微

体格检查是客观评估的重要手段，要求护理人员具备扎实的基础医学知识和规范的操作技能。视诊、触诊、叩诊、听诊等基本方法需灵活运用于不同系统的评估中。例如，对呼吸系统疾病患者，视诊胸廓形态、呼吸频率与节律，触诊语颤，叩诊肺部叩诊音，听诊呼吸音及附加音，每一步都需细致观察并准确记录。值得注意的是，护理体格检查应侧重于与护理问题相关的体征，而非简单重复医疗检查，其目的是发现患者现存或潜在的护理问题，如皮肤完整性受损的风险、活动耐力的改变等。

（三）辅助检查结果的解读与整合

实验室检查、影像学检查等辅助检查结果是评估的重要补充。护理人员需具备基本的解读能力，能够理解各项指标的正常范围与临床意义，并将其与患者的临床表现相结合。例如，血清白蛋白水平降低可能提示患者存在营养失调的风险；血糖监测结果有助于评估糖尿病患者的血糖控制情况及低血糖发生的可能性。但需强调的是，辅助检查结果必须结合临床实际进行综合判断，不能孤立解读。

（四）资料的整理、分析与归纳

收集到的资料往往是零散的、多维度的，需要护理人员运用逻辑思维进行整理、分类、核实与分析。首先，将资料分为主观资料与客观资料；其次，辨别资料的真实性与准确性，对模糊或矛盾的信息需进一步核实；再者，运用批判性思维，找出资料间的内在联系，识别出患者现存的或潜在的健康问题，以及导致这些问题的相关因素和支持性证据。这一过程是去粗取精、去伪存真的过程，也是护理诊断形成的关键思维阶段。

二、护理诊断的形成：从问题识别到明确陈述

在充分评估的基础上，护理诊断的形成是一个科学的思维判断过程，最终需要以规范、清晰的语言进行陈述。

（一）护理诊断的组成与类型

目前国际通用的护理诊断多参照北美护理诊断协会（NANDA-I）的分类系统。一个完整的护理诊断通常包括三个部分：诊断名称（Problem）、相关因素（Etiology）和临床表现（SignsandSymptoms），即PES公式。例如，“急性疼痛（P）：与腹部手术切口有关（E），表现为患者主诉切口疼痛，VAS评分7分，表情痛苦，不敢深呼吸及咳嗽（S）”。根据问题的性质，护理诊断可分为现存的、潜在的（有风险的）、健康的以及综合征等类型。现存的护理诊断是指目前已存在的健康问题；潜在的护理诊断是指有危险因素存在，若不采取干预措施，在未来可能发生的健康问题；健康的护理诊断则是指个体或群体具有增强健康水平的潜能。

（二）诊断标签的准确选择

选择恰当的诊断标签是护理诊断的核心步骤。护理人员需根据所收集和分析的资料，对照NANDA-I等权威机构发布的护理诊断列表，选择最能准确描述患者健康问题的标准化术语。这要求护理人员熟悉常用的护理诊断名称及其定义、诊断依据和相关因素。例如，对于一个因长期卧床导致活动受限的患者，可能的护理诊断包括“活动无耐力”、“有皮肤完整性受损的风险”、“便秘”等，需根据患者的具体表现选择最贴切的诊断标签。避免使用医疗诊断或模糊不清、无法指导护理措施的描述作为诊断标签。

（三）相关因素的精准判断

相关因素是导致护理诊断成立的原因或促成因素，它直接指导护理措施的制定。相关因素可以是病理生理的、治疗相关的、情境性的、年龄相关的或发展性的。准确识别相关因素需要深入分析资料，找出问题的症结所在。例如，“清理呼吸道无效”的相关因素可能是“痰液黏稠”、“咳嗽无力”或“意识障碍”等，不同的相关因素将对应不同的护理干预重点。在陈述相关因素时，应使